一昨日の手術は、人工股関節全置換術（THA）でした。
最近は、内閉鎖筋温存の後外側アプローチの試行錯誤が続いています。


内閉鎖筋は、上下双子筋の間に埋もれているので、短回旋筋群を展開した段階では目視で確認できないケースが多いです。指先で触知すると上下双子筋間に索状物として触知します。

上記の画像は術野をやや下方から覗き込むように見ているのですが、インナーボール直上の白い索状物が内閉鎖筋です。これだけ内閉鎖筋を温存できると後方安定性は抜群です。


しかし、内閉鎖筋を温存すると寛骨臼の展開が非常に苦しくなります。特に寛骨臼へのリーマーの出し入れが困難なことが大きな問題となります。


この問題点を解決するために、下記のような工夫をしています。
①　大腿骨頚部をやや短めに骨切りする
②　左側なら5～6時、右側なら6～7時方向の寛骨臼縁を（リーマーで）切除　
③　3本のレトラクターをラダーのように使用してリーマーを寛骨臼に誘導


もちろん、脚短縮が大きな症例や変形・拘縮が高度な症例では、潔く内閉鎖筋は切離して梨状筋のみ温存する後外側アプローチを選択しています。



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　　　                                 人工股関節全置換術

今日の午前は、人工股関節全置換術（THA）でした。
最近のマイブームは梨状筋温存の後外側アプローチです。


しかし、” 梨状筋温存 ”ではなく、” 内閉鎖筋温存 ”の後外側アプローチ
という方が、表現としてはピッタリであることに気付きました。


短外旋筋群は上双子筋・内閉鎖筋・下双子筋など筋群の総称ですが、
大腿骨頭前方回転骨切術（ARO）などの手術以外ではあまり区別することはありません。

しかし、可能なかぎり股関節後方の安定性を確保するためには、
どの筋肉まで温存するかが結構重要になってきます。


術中所見を観察すると、上・下双子筋よりも索状になっている内閉鎖筋の方が
股関節後方の制動性に大きく影響するように見えます。


そして、股関節後方要素を温存する範囲のメルクマールとしても、
視覚的にも触覚的にも内閉鎖筋が優れています。


内閉鎖筋を指先で触った感触は、梨状筋よりやや小振りですが、
しっかりと索状物として触知できるので自信を持って温存できます。


股関節屈曲80度・内転20度・内旋60度のいわゆる脱臼肢位をとっても、
内閉鎖筋がインナーボールの上層でピンピンに緊張するので全く脱臼傾向がありません。


後方関節包をL字切開する部位を内閉鎖筋の末梢側にすることで、
確実に股関節の後方安定性を温存することができます。


これからは、” 梨状筋温存 ”ではなく、” 内閉鎖筋温存 ”の後外側アプローチ
であるという認識でTHAを施行していこうと思います。



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先日の午前に、人工股関節全置換術（THA）を施行しました。
手術用照明器が良かったので、後外側アプローチですが内閉鎖筋までばっちり温存できました。

上の画像は、THAのインプランテーション完了時の術野です。画面中央の縦方向に走る筋肉は内閉鎖筋です。上双子筋や梨状筋ももちろん温存できています。


アプローチは後外側なのですが、内閉鎖筋および上双子筋がインナーボールを完全に覆っていることが分かります。このため関節後方の安定性が格段の向上しています。


股関節屈曲80度・内転20度・内旋60度のいわゆる脱臼肢位をとっても、内閉鎖筋および上双子筋がインナーボールの上層でピンピンに緊張するので全く脱臼傾向がありません。


後方関節包をL字切開する部位を上双子筋下縁よりやや末梢にすると、内閉鎖筋の中枢側まで温存できるため、インナーボールの安定性に大きく寄与します。


注意点はリーマーの出し入れの際に、内閉鎖筋縁を傷つけてしまいがちなことです。リーマーの出し入れの際には、筋鉤等で内閉鎖筋の保護を心掛ける必要がありそうです。


後外側はアプローチは、前外側アプローチと違って非常に容易なので、どのような症例にも対応可能なアプローチです。


そして梨状筋だけでなく上双子筋や内閉鎖筋も温存すると後方安定性が増します。手技は簡単なので、後外側アプローチをメインにしている方は、一度試されてもよいかもしれません。



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昨日の午前の手術は、人工股関節全置換術（THA）でした。
最近のマイブームですが、後外側アプローチで関節包をL字状切開しています。


今日の方も大腿骨頚部のちょうど真ん中ぐらいで短外旋筋群の繊維方向に関節包および短外旋筋群を切開して、大腿骨頚部では中枢方向へは切開せず末梢側のみのL字状切開です。


この関節包の切開方式を採用することで、梨状筋だけではなく双子筋まで温存することが可能です。股関節屈曲70度ぐらいで、索状の双子筋がインナーボールの直上を覆います。


双子筋にかなり緊張の掛かった状態となり、後方への安定性が非常に高まります。もちろん前外方アプローチほどの安定感はありませんが、梨状筋温存手術よりもかなり安定します。


術中操作はややタイトでしたが脱臼させることは比較的容易です。前外方アプローチでは一度整復するとトライアルでも脱臼させるのに一苦労ですが、そういう煩わしさがありません。


① 展開が非常に容易　② 試整復も含めて手術操作も非常に容易　というメリットがあるので、手術中のストレスもかなり軽減されます。


だんだん前外側アプローチでがんばるのが嫌になってきました（笑）。やっぱり、手術は簡単なのが一番です・・・。先祖がえりではないですが、後外側アプローチ派に鞍替しようかな。



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昨日の午後の手術は、人工股関節全置換術（THA）でした。
後外側アプローチでしたが、関節包の切開をL字状に行いました。


大腿骨頚部のちょうど真ん中ぐらいで切開するので、通常のT字状切開と同様なのですが、中枢方向への切開は加えないことが異なる点です。


この関節包の切開方式を採用することで、梨状筋だけではなく双子筋まで温存することが可能です。股関節屈曲70度ぐらいで、索状の双子筋がインナーボールの直上を覆います。


双子筋にかなり緊張の掛かった状態で、後方への安定性が非常に高まっていることが確認できました。梨状筋温存手術はまあまあだと思いましたが、L字状切開は段違いの安定性です。


インプラントを設置後に術野を確認すると、インナーボールの下半分からネックまでを直視で確認できる状態です。術中操作はややタイトでしたが前外方アプローチほどではありません。


まだ数が少ないので何とも言えないですが、前外側アプローチに近い安定性を容易に得られるかなり有望な方法であると思います。もう少しこのアプローチを検証してみようと思います。



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