整形外科医のブログ

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感染症

感染症が関節リウマチの防御因子??

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Medical Tribuneで興味深い記事がありました。
消化管や尿路・性器への感染がRA発症リスク低下と関連 です。




感染症の既往が関節リウマチ(RA)の素因という仮説は古くから提唱されているが、明白な関連が示されているのは歯周病菌(Porphyromonas gingivalis)感染のみである。


スウェーデンのMaria E. C. Sandberg氏らは、過去2年間の胃腸炎・尿路感染症,性器感染症の既往に関して、逆にRAリスク低下との関連が認められたと報告した。


今回の研究では過去2年間の胃腸炎・尿路感染症・性器感染症・前立腺炎・肺炎の既往と、副鼻腔炎または扁桃腺炎による抗菌薬治療について質問票による調査を行った。


RAの予後不良因子の1つに抗CCP抗体があるが、過去2年以内の胃腸炎・尿路感染症・性器感染症とRA発症リスク低下との関連は同抗体陽性で陰性のものと比べて強かった。


 今回の研究は観察研究であり、因果関係について結論を導くことはできないが、「腸内細菌がRA発症に影響を与える可能性について今回の知見は特に興味深い」としている。  


機序としては腸の内膜が高負荷の細菌抗原に曝露されることにより、炎症の惹起や炎症の修飾が起こり、RA発症リスクに影響を与える可能性が考えられる。


今回の研究でRAリスク低下との関連が認められた感染症発現部位は、主にグラム陰性菌による感染症が起こる部位である。


同氏らは「グラム陰性菌に対する抗菌薬がRAに対して有効であることがランダム化比較試験で報告されていることも、こうした機序仮説を支持している」と述べている。

                                 





この論文には驚きました。本論文中にもあるように、歯周病と関節リウマチの関係は有名です。
Sandberg氏もこのことを念頭に研究を行ったのでしょうが、結果は間逆だったのです。


しかし、考えてみれば関節リウマチは自己免疫疾患です。花粉症などのアレルギー疾患では感染症への暴露の少なさが、発症に関連すると言われています。


少し乱暴な考え方ですが、両者とも免疫系の異常反応が原因なので、感染症に暴露されることで免疫系が正常な働きを維持でき、関節リウマチを発症しにくくなるとしてもおかしくありません。


このような考え方をするのなら、現代日本のようにあまりにも清潔過ぎる環境は、人間にとってむしろ害を与えるのかもしれませんね。



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肺炎併発後の関節リウマチの治療はどうする?

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生物学的製剤投与後すぐに劇的な効果があった場合には、肺炎などの感染症を併発する可能性があることを警戒するべきです。つい最近もシンポニー(GLM)投与後1週で肺炎を併発した症例がありました。


通常、肺炎を併発すると生物学的製剤だけではなくMTXの投与も中止します。しかし、そのままMTXを投与しないと、関節リウマチが再燃します。MTXはおそるおそる再投与しますが、何故か肺炎を併発する前よりも少ない量で関節リウマチをコントロールできることが少なくないようです。


一方、やはりMTXのみでは炎症をコントロールできない症例では、生物学的製剤投与を検討せざるえません。この場合、初回の生物学的製剤はTNF製剤であることが多いので、非TNF製剤であるオレンシア(ABA)やアクテムラ(TCZ)を選択することが多いです。


しかし、アクテムラは強烈にCRPを抑制するので、肺炎等の感染症が再発したときに発見が遅れる可能性があります。このあたりを考慮するとオレンシアが第一選択になることが多いように思います。これだけ生物学的製剤での治療がメジャーになってくると付随する問題が多くなって難しいですね。







術前患者さんのCRP高値で困ってしまいました

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今日の午前は外来でした。来月に人工股関節全置換術予定の患者さんで、CRPの高値(2.5~4mg/dl程度)が続く方がいます。2.5~4mg/dlを高値とみなすかは微妙なところです。しかしTHA術前の値としては、放置するわけにはいかないレベルです。


術前の血液生化学検査で発覚したのですが、体温上昇は無く身体所見でも明らかな異常所見を認めません。WBCは正常範囲、ESRは軽度亢進しています。尿検査は正常範囲内です。


一体、何がCRP高値の原因なのか検討がつきませんでした。調べてみると、CRP高値の原因としては感染がメインですが、下記のようなことも挙げられるようです(当たり前のことばかりですが・・・)。


・ ウイルス性感染症
・ 細菌性感染症
・ 悪性腫瘍
・ 心筋梗塞
・ 膠原病
・ 外傷・熱傷


この患者さんに関しては、上記のうち悪性腫瘍の可能性のみ否定し切れませんでした。CRP高値が2週間持続していることを説明した上で、胸部~腹部CTを施行しました。


結果は・・・、おそらく憩室炎であろうとのことでした。腹部症状は全く無いのですが、大腸に憩室をみとめ、壁が腫脹しているので憩室炎を最も疑うとのことです。


FOMを1週間処方されて一件落着になりそうです。

動物咬傷による感染症の治療

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日本医師会雑誌からの抜粋です。
動物咬傷による感染症の治療
(第141巻。第5号 1033-1036)


動物咬傷による感染症の治療
・ 創部の一次縫合は実施されないことが多い
・ 受傷後1.8時間で受診した者への一次縫合の感染率は約6%だった(受傷後6時間では59%)
・ 動物咬傷では好気性菌と嫌気性菌の混合感染が多い
・ 抗菌薬は、広域ペニシリンのAMPC(サワシリン)やニューキノロン系のMFLX(アベロックス)等が第一選択となる
・ 動物咬傷後のワクチン接種は、10年以内に3回の破傷風トキソイド接種を施行した症例を除けば、破傷風トキソイド+破傷風免疫グロブリン投与が望ましい


セフェム系は嫌気性菌への感受性が無いため適応が無いようです。

外来治療の可能な感染症

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日本医師会雑誌からの抜粋です。
外来治療の可能な感染症(第141巻。第5号 987-990)


感染症治療において持つべき大事な観点

1. 抗菌薬使用下では、問題は耐性菌への交代現象が起こるかどうかではなく、
   いつそれが起こるかである

2. 抗菌薬を不適切使用すると、たとえその患者を治せても、
   その患者の次回や次の患者を耐性菌によって治りにくくしうる。

3. 抗菌薬は限り有る資源で、使えば使うほど耐性菌が増える。



外来での注射抗菌薬による治療

1. 基本的に24時間ごとの投与でよい抗菌薬を使用することになる。

2. 24時間ごとの投与でよい注射抗菌薬はセフトリアキソン(ロセフィン)や
   レボフロキサシン(クラビット)であるが、
    セフトリアキノンは第3世代セフェム系であり、
   レボフロキサシンはレジオネラ肺炎などに限られる。

3. したがって実地臨床上は外来で注射抗菌薬による治療を行うことはほぼない。



最後の3番に関してですが、外科系の実地臨床においては、蜂窩織炎が高度のため内服抗菌薬では効果不十分だが、社会的に入院できない方が多いです。


おそらく著者が内科系の先生なのでしょうね。私達が一番判断に苦しみ、やむを得ずロセフィンを投与せざる得ない状況に対する答えを期待したのに、肩透かしにあって残念です。




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       類似薬の使い分け―症状に合った薬の選び方とその根拠がわかる



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