日整会広報室ニュースをパラパラ見ていた時に医事紛争の連載に目が留まりました。
今回は、手術の左右間違いに関する話題でした。
事故自体は平成2年に発生した関節リウマチの指間違いでした。本来なら環指の手術をする予定だったのですが、誤って中指の手術を施行したようです。
連鎖記事の最後に、四肢の手術では患部のマーキングを絶対にするべきと締めくくられていました。私もまさにその通りだと思います。
最近では各医療機関での医療安全に対する意識が高まり、手術部位のマーキングは安全管理上の常識となっています。
脊椎に関しては、マーキングの効果は微妙ですが、少なくとも四肢に関してはマーキングが事故防止の大きな力になると思います。
フムフムと思いながら読了しましたが、ふと今回の症例は手指の間違いであることに気付きました。左右間違いではなく、手指の間違いなのです。。。
う～ん、これはマーキングが少し難しいかもしれません。もちろん、物理的には問題なくマーキングできるのですが、派手に描くと手術の妨げになりかねません。
もちろん、左右間違い以上に手指の間違いは発生しやすいのでマーキングは必須ですが、小さめに描く等の工夫が必要かもしれませんね。いやはや、難しい・・・
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