先日、転倒後から右股関節部痛を訴えて歩行不能となった高齢者が入院しました。
単純X線像・CTでは明らかな骨折を認めませんでした。


念のためMRIを施行したところ、転子部にT1WI 低信号・T2WI 等～高信号・脂肪抑制画像では高信号の帯状領域を認めました。


画像上は、bone bruiseもしくは不顕性骨折（occult fracture）を疑います。身体所見では股関節の他動時痛は軽度のみで、少なくとも床上ではADL制限がありません。


一応、骨折だとは思いますが、治療方針をどうするかで悩みました。大腿骨頚部/転子部骨折診療ガイドライン （初版）では、occult fractureでは骨接合術を推奨すると記載されています。


しかし、エビデンスは無いとのことでした・・・。ちょっと無責任ですね（笑）。私は、しばらく免荷して仮骨形成を認めた段階で荷重訓練を開始すると、転位なく骨癒合が得られた経験があります。


早期に手術を施行するか否かは考え方次第だとは思いますが、私はoccult fractureで保存治療から手術治療へのコンバート例を経験したことが無いので、今回も保存治療を選択しました。


単純X線像やCTで骨折の有無を判断できない方に、リスクを取って手術を施行するのもどうか？　と思ったのです。保存治療で骨癒合することを祈りつつ、慎重に経過観察しようと思います。



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透視を使用する骨折手術の際には、プロテクターを着用すると思います。
しかし、プロテクターは結構重いので、長時間着用していると肩が凝ります。


そうは言っても術中の被爆を防ぐためにはプロテクター着用が必須です。必要性は高いものの鬱陶しいプロテクターなのですが、以前勤務していた病院で興味深いモノがありました。


何と、このプロテクターは術中に清潔の状態で脱ぐことが可能なのです。どのようなプロテクターかと言うと下の画像のようなもので、肩ベルト部分をタスキ状にして着用します。

そして、術中透視が不要な段階になったら、清潔ガウンの上からストラップ部分を剥がして床面にプロテクターを落とします。こうすることで清潔のまま、プロテクターを脱ぐことができるのです。


以前の病院では頚椎手術や多発外傷の手術で、このプロテクターを愛用していました。そして術中にプロテクターを脱ぐ行為が習慣化し、今では大腿骨近位部骨折の手術でも脱皮しています。


実は画像のプロテクターは、腋窩部のベルトをハサミで切っています。最初、放射線技師さんには「本当に切るんですか？」とかなり訝しがられました。


しかし、構わずに腋窩ベルトを切って、”術中脱皮用プロテクター”として使用しています。今では放射線技師さんも慣れてきて、「また脱皮ですか」と軽口を叩くようになりました。


特に長時間の手術では、プロテクターを脱皮できることは非常に便利で快適です。プロテクターにハサミを入れるのは若干勇気が要りますが、快適な手術のためにお勧めの小枝情報です。



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今週は地域のラジオ体操のボランティアスタッフとして、毎日7：15に小学校の校庭に通っています。参加する人は小学生およびその保護者が多いです。


今朝もラジオ体操の出欠カードに判子を押していると、知らない保護者の方から「以前、〇〇病院で居ませんでしたか？」と声を掛けられました。


いきなりだったので、私は「？？？」だったのですが、よくよく話を聞いてみるとナント私が10年前に手術をした患者さんだったのです。


もちろん医師になってから2000人以上は手術しているので10年前の患者さんの名前や顔は全く覚えていませんが、こんなに近いところに自分が手術をした方が居ることに驚きました。


私は政令指定都市に住んでいるので少なくとも人口が100万人以上の街である上に、当時勤務していた病院はかなり遠方に位置します。本当に世の中は狭いものです。


それにしても10年前に受けた手術の執刀者をよく覚えているものだなと思いましたが、私にとっては1/2000でも患者さんにとっては手術を受けることは一生のうちに1回あるか無いかです。


術後経過は良好で現在は何の愁訴も無いとのことで私も嬉しくなりましたが、その方の手術痕を見ていると、やはりどんな手術でも全力で敢行しなければならないと改めて思いました。



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Medical Tribune　2014年7月10日号に興味深い記事がありました。
「午後・週末・2月の手術で院内死亡率上昇」です。以下、Medical Tribuneからの転載です。


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ドイツ・Charité-University Medicine BerlinのFelix Kork氏とClaudia Spies氏は、午後・週末・2月に行われた手術では、その後の院内死亡率が高いことを，欧州麻酔科学会で報告した。


Kork氏らは、ベルリンの三次医療大学病院2施設で、2006〜11年に手術を受けた患者21万8,758人について手術が行われた時刻と院内死亡の関連を後ろ向きに解析した。 　


午後の手術は、午前中の手術と比べて院内死亡リスクが21％上昇した。週末の手術は、平日の手術と比べリスクが22％高かった。2月の手術は他の月と比べてリスクが16％上昇していた。



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これは興味深い研究だと思いました。確かに自分の実感とマッチしているからです。私は全身状態のあまり思わしくない症例に関しては、できるだけ週央の午前に手術するようにしています。


何となく午後の手術や週末に施行する手術は嫌なので、避けることができるのならできるだけその時間帯は避けようとしているのです。


日本とは環境の異なる外国における21万人もの膨大なデータから解析された結果なので、私が臨床医として日常的に感じているイメージもあながち間違いではなかったようです。


緊急手術や準緊急手術はこの限りではありませんが、ある程度余裕のある予定手術に関してはできるだけ週央の午前中に手術予定としておいた方が無難のようです。




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