整形外科医のブログ

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整形外科

踵骨骨折の MIS:A.L.P.Sプレート

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踵骨骨折の治療が難しい理由


先日、踵骨骨折の手術が 2件連続でありました。どちらも joint depression typeなので、Westheus法は不可でした。


踵骨骨折は人体の骨折の中でも、かなり治療が難しい部類です。その理由は、複雑な形状なので解剖学的整復が難しいことと、至る所に疼痛を惹起するポイントがあるためです。


joint depression typeでは、一般的に外側侵入でのプレート固定が行われます。この手術の欠点は、軟部組織の創治癒不全です。


従来の L字切開では、ほぼ全例と言って良いほど創治癒不全を併発します。特に L字のコーナー部分がなかなか創治癒せずに浸軟し続けます。


運が悪いと創が哆開してしまいます。こうなると高率に感染を併発するので無残な結果に...。整形外科的には胃の痛くなる状況ですね。



踵骨骨折のMIS


Zimmer Biomet社の骨折のプレートには、A.L.P.Sシリーズがあります。脛骨高原骨折のプレートが有名ですが、踵骨骨折用のプレートもあります。


MIS用のプレートがあるとのことなので、今回は踵骨用のA.L.P.Sプレートを使用しました。せっかくなので、皮膚切開は L字切開ではなく横切開です。


横切開でのMISは初めてだったのですが、従来の L字切開と比較して距踵関節の展開が良くありません。しかも踵骨体部を展開できないため骨折手術としては難しい印象でした。


ただし、距踵関節の整復さえクリアすると、軟部組織のトラブルは少なそうで安心感があります。距踵関節の転位の小さな症例には積極的に選択して良さそうです。



A.L.P.Sプレートでは足根洞にガイドワイヤーを刺入する


A.L.P.Sプレートの面白い点は、足根洞に徒手的にガイドワイヤーを刺入することで、プレートの高さを(自動的に)至適位置に設置できることです。


実際には仮固定用のK-wireを挿入するので、この手技を使えないこともあるようですが、コンセプトは面白いと思いました。


A.L.P.Sプレートでの MISの感想は、従来の L字切開と比較して術野は悪いものの、術後の軟部組織トラブルが少ないので安心感があるというものでした。


派手に転位した踵骨骨折では MISは難しいものの、転位の小さな症例を選べば、踵骨骨折の MISは悪くないと思いました。





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鎖骨遠位端骨折でのクラビクルフックプレート手術の工夫

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固定性ではクラビクルフックプレートが最強


鎖骨遠位端骨折の手術療法では、どのような術式を選択しているでしょうか。私は全例でクラビクルフックプレートを使用しています。その理由は強固な固定性です。


鎖骨遠位端骨折には下記の術式があります。
  • クラビクルフックプレート
  • 鎖骨遠位端ロッキングプレート
  • 鎖骨遠位端プレート(SCORPION)
  • 鋼線締結法
  • Bosworth法


昔は鋼線締結法を選択する症例が多かったですが、手術手技がなかなか難しい。中枢骨片を亜脱臼位で固定してしまう症例が多く、骨癒合までの期間をヤキモキして過ごしがちです。


一方、鎖骨遠位端ロッキングプレートや鎖骨遠位端プレート(SCORPION)は遠位骨片の固定性に不安が残ります。特に遠位骨片が粉砕している症例では選択しづらいですね。


Bosworth法は固定性および腕神経叢損傷リスクの問題があるため、私は実施経験がありません。肩鎖関節脱臼で何度か施行したことはありますが、術式そのものにクセがあります。


こうやって各術式を検討すると、どのような症例にも選択できるのはクラビクルフックプレートしか無いことに気付きます。


たしかに肩峰への障害、肩関節可動域制限、鎖骨上神経損傷が気になります。しかし圧倒的な固定性を考えるとクラビクルフックプレートが最も安定しているのではないでしょうか。



クラビクルフックプレート設置をシステマティックにする工夫


クラビクルフックプレートの問題点のひとつである鎖骨上神経損傷は短いプレートを選択することである程度回避できます。


創の短さは美容面でも望ましいです。私は遠位の皮膚切開は肩鎖関節までとしています。何も考えずに皮膚切開すると、すぐに肩鎖関節より外側まで切ってしまいます。


しかし、肩峰と鎖骨遠位骨片の間の「U字状」の骨組織に張っている軟部組織を電気メスで切離して、エレバトリウムを肩峰下に挿入することでフックの挿入が容易になります。


肩峰下にクラビクルフックプレートを挿入することでプレート越しに中枢骨片を整復して、その状態で更に遠位骨片とプレートを把持することで前後の転位も簡単に整復できます。


つまり、クラビクルフックプレートを整復鉗子として利用することで、システマティックな手術が可能となります。



まとめ


鎖骨遠位端骨折でどのような骨折型にも簡単に対応できる術式はクラビクルフックプレートです。プレートを整復鉗子として利用することでシステマティックな手術が可能です。






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Stanford A型に前脊髄動脈症候群は併発するの?

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先日、激烈な両下肢痛で救急入院した患者さんがいました。既往歴として、ちょうど1ヵ月前に Stanford A型の大動脈解離で、Total arch replacementを施行されています。


症状自体は約 1日で軽快しましたが何だか気持ち悪いですね。整形外科疾患というよりも血管系傷病のニオイがします。しかし、両下肢の循環動態に問題はありません。


そういえば、大動脈解離の術後合併症のひとつに前脊髄動脈症候群があったような気が...。調べてみると確かに合併症のようです。


前脊髄動脈症候群とは、前脊髄動脈の支配領域である脊髄腹側約2/3の領域の梗塞が原因で発症します。脳梗塞と同様に MRIの DWI撮像によって発症早期であっても診断可能です。


しかし、
前脊髄動脈症候群の症状は、突発的で重度の背部痛とその直後から急速に発症する両側性弛緩性麻痺と感覚消失とのことです。


今回の症例は背部痛ではなく両下肢痛であるところが異なりそうです。もし前脊髄動脈症候群であれば、支配領域の疼痛ではなく麻痺症状で発症するはずです。



おそらく今回の症例は前脊髄動脈症候群ではなさそうです。しかし、あまりに痛がっていたので気持ち悪いです。関節外科医的には、脊椎はよく分からないですね...。






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自治医科大学准教授の星地先生の経験・知識を余すところなく収めたサブテキストです。定番と言われている教科書に記載されている内容は素直に信じてしまいがちですが、実臨床との”ズレ”を感じることがときどきあります。このような臨床家として感じる、「一体何が重要なのか」「何がわかっていないのか」「ツボは何なのか」を自らの経験に基づいて完結に述べられています。








                        

HbA1cが 15%だと痛みを感じない?!

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先日、HbA1cが15%もあるシビアな糖尿病患者さんの手術がありました。これだけコントロール不良の患者さんをみるのは久しぶりです。ちなみに前回の方は突然死しました...。


さて、いくらHbA1cが極度に悪くても、やらなければいけない骨折です。嫌々ながら手術を行いました。患者さんの退室後に麻酔科医師に術中どんな感じだったのかを確認しました。


すると、術中は麻酔深度を浅くして鎮痛薬を全く投与しなくても、ほとんど血圧に変化が無かったようです。う~ん、たしかに術前からほとんど痛みを訴えていなかったな...。


術翌日、患者さんに創部の痛みがあるのかを確認しましたが「全然痛くない」そうです。これって、いわゆるシャルコー関節みたいなものでしょうか???


疼痛をほとんど感じないのは患者さん的にはラクなのでしょうが、主治医としては気持ち悪いことこの上無しです。


この患者さんは 1年前まで近医で経口血糖降下薬を処方されていたようです。このため糖尿病が増悪してからそれほど時間が経っているわけではなさそうです。


それでもこれだけの感覚障害を併発しているのですから、血糖コントロールがいかに重要かが良く分かります。他山の石として、人工関節希望の糖尿病患者さんに啓蒙しよう。






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コロナ患者さんの大腿骨頚部骨折の治療方針で悩む

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新型コロナウイルス感染症に罹患した骨折患者さんの治療方針で悩んでいます。中等症から回復した超高齢者なのですが、入院時から大腿骨頚部骨折を指摘されていました。


しかし、手術できる状況ではなかったので、新型コロナウイルス感染症の治療を優先されました。その結果、受傷から 3週間経過しているにもかかわらず骨折の治療は手付かずです。


骨折型は Garden stage 2なので、土俵際で踏み止まっている感じです。治療方針としては下記3つが考えられます。


  1. このまま免荷を継続して保存治療を行う
  2. ハンソンピンや CCSを施行して全荷重開始する
  3. 荷重歩行を開始して、転位すれば人工骨頭置換術を施行する


どの治療を選択しても良さそうに思えます。トータルでのリスク&ベネフィットを考えると、②が最も安全そうです。


しかし、新型コロナウイルス感染症からの病み上がり患者さんなので、手術をあくまでも回避するという選択肢もありそうです。


このような場合には、自分の親であればどうするだろう? と自問することにしています。もし自分の両親であれば、、、②ハンソンピンを施行して全荷重開始する、でしょう。


一応、ご家族に上記の3つの選択肢を提示したうえで、自分の親なら②を選択する旨をお伝えしました。誘導尋問のようにも見えますが、一般の方では判断できないと思います。


いつも正解の無い状況での判断に苦しみますが、その場その場で最善と思われる治療を行っていきたいと思います。







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