整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

整形外科

患者さんの生死を分ける2つの気付き

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個人的な話で恐縮ですが、年度末は非常に忙しいです。特に今年の忙しさは半端ではない。その理由は、医師の退職ラッシュに遭遇中だからです。


医師数が半数近くになるという一種の医療崩壊に見舞われています。このため、残留組の医師にかかる負担が凄まじいのです...。


まぁ、昔から忙しいのは慣れっこなのですが、今回は少し事情が違います。内科医師が絶賛激減中なので、肺炎とか尿路感染症は私(=整形外科医)が診ているという末期的状況。


さすがに心不全とかはヘルプしてくれますが、重症肺炎ぐらいは自分で診とけや! という周囲からのプレッシャーが凄まじい(笑)。内科患者を整形で受けるのは止めたいです。


さて、人の命は永遠ではないので、内科的疾患の患者さんを常に10名以上抱えていると、看取りの問題が出てきます。


整形外科医なのに生と死の狭間を観察する毎日ですが、些細ではあるけど結構信憑性の高そうな「生と死を分ける」2つのポイントに気付きました。


ひとつ目は、食事を摂れているか否か。食事がそれなりに入っていると、CRPが20~30あろうが大丈夫な印象を受けています。一方、食事が入らなくなると相当苦しい...。


ふたつ目は、声を出せるか否かです。リカバリーできる肺炎は、しっかり発語できる人が多い印象です。耳が遠くて大きな声の患者さんも居ますが、大きな声=良い事だと思います。


このようなアナログなシグナルも確認しながら、患者さんの予後を予想しながら、家族を看取りに導く...。人工関節の予定手術と並行して実践している自分に少し驚きです。






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超高齢者の上腕骨顆上骨折は偽関節化しても問題ない?!

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超高齢者の上腕骨顆上骨折の治療では、手術療法と保存療法の選択で苦慮するケースが少なくありません。先日、90歳の患者さんで、転位の少ない右上腕骨顆上骨折がありました。


いくら転位が少ないと言っても、若年者であれば確実に手術療法を選択します。かなり迷ったのですが、手術のメリットとデメリットを天秤にかけて保存療法を選択しました。


経過の途中でどんどん転位が大きくなっていきます。これは、治療法の選択を誤ったか...。最終的にはおそらく偽関節化しました。単純X線像は酷い有様です。


しかし、当の本人は痛みを感じておらず、普通に右手で杖を使っています。しかも肘関節の可動域は、120-20-0と僅かに伸展制限を残すものの、かなり良好な成績です。


また。骨折部を触りながら肘を動かしてもらっても、特に偽関節部に轢音等を蝕知しません。画像所見は酷いですが、患者さんの満足度は極めて良好でした。


おそらく、手術療法を施行しても、ここまで治らない可能性が高いと考えています。結果的には保存療法で問題なかったようですが、次に同じ症例が来ても保存療法を選択するのか?


おそらく、また今回と同じように悩み抜くことでしょう。そして必ずしも、保存療法を選択するとは言い切れないと感じています...。






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骨折の保存治療で患者さんに伝えたいたった一つのこと

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骨折の保存治療では、患者さんへの説明がひとつのキーポイントだと思います。自宅での過ごし方をうまく説明できると、要らぬ合併症が低減できるかもしれません。


例えば、鎖骨骨幹部骨折。転位が大きく骨片間が接触していない骨折型では、偽関節化すると治療が厄介です。このため、保存治療にも気合が入ります。


しかし、普段の生活の注意点をどうやって伝えたら良いのでしょうか? 自分が患者さんの立場になると分かりますが、医師に言われたことの10%も理解していない可能性が高い。


つまり、私たちが患者さんに伝えたことのほとんどすべてが守られない可能性があることを認識するべきでしょう。それならどうやって大事なポイントを伝えればよいのでしょうか。


骨折の保存治療であれば、転位させないことが重要です。私は一言「痛みが出ないように生活してください」と言っています。


痛みが出る=骨折部にストレスがかかる=転位する確率が上昇する、というロジックです。痛みが出ないように生活するというのは、患者さんにも理解しやすいワードだと思います。





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超高齢者の上腕骨顆上骨折は積極的偽関節もアリ?!

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超高齢者の上腕骨顆上骨折は、治療方針で悩むケースが多いです。その理由は、手術療法で得られるメリットの割にデメリットが大きいことです。


超高齢者の上腕骨顆上骨折では、手術を施行しても強固な内固定を得られることが少ないため、術後もある程度の外固定併用もしくは可動域訓練を多少セーブする必要があります。


このため、手術による軟部組織侵襲も相まって、高率に肘関節の可動域制限が残ります。更に手術を施行したにもかかわらず、偽関節になったら堪ったものではありません。


しかし、保存療法では高率に偽関節化します。結局、どちらを選択すればよいのか?は、ケースバイケースとしか言いようがありません。


先日も90歳近い超高齢者が上腕骨顆上骨折で紹介されてきました。開業医で見逃されていた症例で、初診時には上腕骨顆部がすでに卵の殻のようになっていました...。


どうしようも無いので保存療法を選択しましたが、案の定骨癒合しません。しかし驚くべきことに肘関節の痛みがほぼ無いのです。しかも可動域は、120-20-0程度痛み無く動きます。


正直言って、手術療法よりも保存療法で偽関節化した方が成績が良いかもしれない...。この患者さんを診た正直な感想です。


超高齢者に関しては、骨癒合させようと躍起になるよりも、トータルでの肘の使いやすさを主眼にして偽関節も受け入れる方が良い症例もありそうです。







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皮膚のツヤで骨質が分かるのか?!

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先日、1日違いでTHAと人工骨頭置換術を施行しました。このこと自体は何も珍しいことではありません。ただ、患者さんはそれぞれ以下のような方でした。

  • 75歳女性 変形性股関節症 → THA
  • 65歳男性 大腿骨頚部骨折 → 人工骨頭置換術


65歳男性は、Garden stage 4だったので人工骨頭置換術を選択したのですが、単純X線像では、変形性膝関節症の女性よりも骨質が良さそうです。


しかし、見た目や皮膚の性状は、65歳とは思えないほど良くない状況でした。一方、75歳女性の方はツヤツヤして張りがあります。


年齢、性別的、単純X線像的に、65歳男性の方がしっかりした骨っぽいですが、実際に股関節を展開すると、65歳男性の骨は極めて脆弱でした。一方、女性はしっかりした骨でした。


年齢・性別・単純X線像の画像所見よりも、実際の肌の状態の方が、内部の骨の性状を正確に表しているのかもしれません。


そう言えば、肌が綺麗で張りのある患者さんは、内部の状態も良好である傾向にあることに今更ながら気付きました。今度からは皮膚の性状があまり良くない人には注意しよう。






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