整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

研修

患者さんの生死を分ける2つの気付き

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個人的な話で恐縮ですが、年度末は非常に忙しいです。特に今年の忙しさは半端ではない。その理由は、医師の退職ラッシュに遭遇中だからです。


医師数が半数近くになるという一種の医療崩壊に見舞われています。このため、残留組の医師にかかる負担が凄まじいのです...。


まぁ、昔から忙しいのは慣れっこなのですが、今回は少し事情が違います。内科医師が絶賛激減中なので、肺炎とか尿路感染症は私(=整形外科医)が診ているという末期的状況。


さすがに心不全とかはヘルプしてくれますが、重症肺炎ぐらいは自分で診とけや! という周囲からのプレッシャーが凄まじい(笑)。内科患者を整形で受けるのは止めたいです。


さて、人の命は永遠ではないので、内科的疾患の患者さんを常に10名以上抱えていると、看取りの問題が出てきます。


整形外科医なのに生と死の狭間を観察する毎日ですが、些細ではあるけど結構信憑性の高そうな「生と死を分ける」2つのポイントに気付きました。


ひとつ目は、食事を摂れているか否か。食事がそれなりに入っていると、CRPが20~30あろうが大丈夫な印象を受けています。一方、食事が入らなくなると相当苦しい...。


ふたつ目は、声を出せるか否かです。リカバリーできる肺炎は、しっかり発語できる人が多い印象です。耳が遠くて大きな声の患者さんも居ますが、大きな声=良い事だと思います。


このようなアナログなシグナルも確認しながら、患者さんの予後を予想しながら、家族を看取りに導く...。人工関節の予定手術と並行して実践している自分に少し驚きです。






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整形外科研修ノート 改訂第2版



縫合時に滅菌手袋を使用しないのは「エコ」だった件

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先日のブログで、救急外来で縫合する時は滅菌手袋を使用すべきか? について日経メディカルに載っていた記事を紹介しました。


救急外来では滅菌手袋を使用しても大きな問題はなく、外傷縫合では清潔操作よりも創内異物除去が大事という要旨でした。


その記事を読んで以来、救急外来で外傷縫合したくてウズウズしていました(笑)。しかし、役職が上がったためか、そんな機会はなかなかやって来ません。


つまらない日々を過ごしていた時、思いがけず縫合しなければいけない患者さんがやって来ました! こんなチャンスは滅多に無い。おもむろに実践してみることにしました。


ところが、私が指示する前に清潔台が出来上がっていました。救急の看護師さん仕事早過ぎ...。気を取り直して創部を消毒して穴空きシーツ無し、未滅菌手袋で縫合開始です。


意外と違和感無く縫合処置が終わりました。ベテラン看護師さんも涼しい顔しています。もしかして、未滅菌手袋の縫合は珍しくないのか?!


少し肩透かし喰らった感じで処置終了です。派手に驚かれることを期待していたのに、非常に残念です。しかし初めて実践した感想は「エコ」でした。


穴あきシーツや滅菌手袋を使用しないだけで、ずいぶん環境にやさしい気がします。おまけに病院経営にも吉。これからは、未滅菌手袋をスタンダードにしていこう。






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HbA1cが 15%だと痛みを感じない?!

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先日、HbA1cが15%もあるシビアな糖尿病患者さんの手術がありました。これだけコントロール不良の患者さんをみるのは久しぶりです。ちなみに前回の方は突然死しました...。


さて、いくらHbA1cが極度に悪くても、やらなければいけない骨折です。嫌々ながら手術を行いました。患者さんの退室後に麻酔科医師に術中どんな感じだったのかを確認しました。


すると、術中は麻酔深度を浅くして鎮痛薬を全く投与しなくても、ほとんど血圧に変化が無かったようです。う~ん、たしかに術前からほとんど痛みを訴えていなかったな...。


術翌日、患者さんに創部の痛みがあるのかを確認しましたが「全然痛くない」そうです。これって、いわゆるシャルコー関節みたいなものでしょうか???


疼痛をほとんど感じないのは患者さん的にはラクなのでしょうが、主治医としては気持ち悪いことこの上無しです。


この患者さんは 1年前まで近医で経口血糖降下薬を処方されていたようです。このため糖尿病が増悪してからそれほど時間が経っているわけではなさそうです。


それでもこれだけの感覚障害を併発しているのですから、血糖コントロールがいかに重要かが良く分かります。他山の石として、人工関節希望の糖尿病患者さんに啓蒙しよう。






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褥瘡のポケット切開で悩む

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先日、久しぶりに褥瘡患者さんの診察をしました。通常は院内の褥瘡ラウンドが全ての褥瘡患者さんの治療に対応しています。


しかし、上腕骨内上顆部の骨髄炎を伴う感染性褥瘡だったので、併診依頼がきたのです。3次救急病院時代には頚髄損傷患者さんを複数担当していたので褥瘡も治療していました。


しかし、現在の病院では人工関節全置換術ばかりしているので、褥瘡治療は久し振りでした。診察すると、上腕骨内上顆を中心に巨大なポケットを形成しています。


中枢・屈側方向を中心に 3cmほどの深いポケットなので、内部まで有効に治療できていない印象でした。ポケット開放が必要そうですが、念のためガイドラインを確認しました。


Mindsの記載に目を見張りました。どのような場合にポケット開放すればよいかについては、
エキスパートオピニオン以外にエビデンスはほぼ無いとのことです。







これには驚きましたが、どうみてもポケット内に感染性組織が滞留しているのでポケット開放は必要そうです。そこで、ポケット切開することにしましたが、どう切開しよう...。


前述のように、中枢・屈側方向中心ですが全周性の深いポケットです。最も深いのは屈側ですが、安易にその方向に切開すると、上腕骨の処理が必要になった場合にやっかいです。


そこで、上腕骨の骨髄炎手術を想定して、中枢方向にポケット切開することにしました。最も深い屈側方向に切開すると、次の手を打ちづらくなります。


たかが褥瘡のポケット切開ですが、少し考えさせられました。そして、このあたりの実践的な資料は残念ながら存在しないようです。





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爪外傷はアロンアルファで「瞬間的」に治す

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先日、久し振りに足趾の爪外傷の患者さんの治療を行いました。母趾末節骨開放骨折に併発しており、足趾の爪は中枢側と末梢側で割れていました。


周知のように、爪はシーネのような役割を果たします。したがって、爪が割れていても、可能なかぎり抜爪しない方が骨癒合率も高まり、患者さんのADLも向上します。


このような爪外傷を治療する機会は、整形外科医よりも救急科や外科の医師の方が多いかもしれません。そしてありがちなのは爪を抜爪してしまうことです。


爪が無いと末節骨の偽関節化率が高まり、また爪変形もきたしやすくなります。このような症例では、私は爪をアロンアルファなどの瞬間接着剤で割れた爪表面を修復しています。


 
tsume

(ファミリー薬局から抜粋)



爪甲が爪床から剥がれていない場合、アロンアルファなどの瞬間接着剤で割れた爪表面を修復すると、あっという間に爪が「治るのです。


爪甲が爪床から剥がれている場合であっても、できるだけ抜爪しません。剥がれかかった爪を周囲に縫合した後、アロンアルファで爪甲の修復を行います。


手の爪は1日あたり約 0.1mm伸びます。つまり1ヵ月で約 3mmしか伸びません。このため抜爪すると完全に生え変わるのに約 3~6ヵ月も掛かります。


更に、足趾では1年近く掛かってしまうのです。その間爪が無い生活を送らなければいけないので、患者さんのADL上も快適とは言い難い状況になります。


具体的な手法は下記のごとくです。
  1. 割れた爪同士をぴったり合わせる。
  2. 2つの爪の間から血液もしくは淡血清の滲出液が爪表面に漏出するので、ガーゼ等でふき取って爪甲表面を乾いた状態にする
  3. 瞬間接着剤を爪が割れている部分に塗布する
  4. 瞬間接着剤が固まるまで数分間は爪をぴったり合わせたまま圧迫力を加え続ける


ピットフォールは、①瞬間接着剤が固まるまで数分間かかること ②塗布する瞬間接着剤の量が多いと爪郭にこぼれたり固着するのに時間がかかるので少なめにすること です。






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