整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

股関節外科

セメントインセメント、セメントオンセメントとも難しい

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先日、セメントステム推しの記事を書きましたが、セメントステムの再建では、少し課題があると思っています。


それは、セメントインセメント、セメントオンセメントとも意外に難しいことです。まずセメントインセメントですが、コレがなかなか同サイズステムが入りませんでした。


おそらく大転子部の瘢痕組織や骨組織の切除が不充分だったのでしょうが、完璧にステム軸方向の障害物をすべて切除するのは思いのほか難しいと感じました。


次にセメントオンセメントですが、セメントを入れるタイミングや方法、そしてステムを挿入するタイミングも難しい...。


まずセメントを入れるタイミングですが、術者的にはスタックすることだけは絶対に回避したい。このためかなり早い段階で注入することになります。


ところがシャバシャバの状態で注入すると、術野にこぼれてエライことになります。そして細いステム部分しか空間がないので、奥までセメントを注入するのは至難の業です。


これをクリアすると、ステムを入れるタイミングという難関が控えています。慣れないのでどれぐらいのタイミングで挿入してよいのか分からないのです。


通常よりも早いタイミングで挿入するべきなのでしょうが、スタックだけは絶対回避しなければいけません。このためシャバシャバの状態で入れました。


まぁ、シャバシャバの状態でも髄腔内から出血は無く、またセメント塞栓の心配もないので気楽ですが、普段と違う風景に違和感を感じまくりです。


このあたりの実践的なテクニックを、いちどセメントTHAの大家に訊いてみたいと思いました。しかし絶滅危惧種と言われて久しいので、現役世代ではあまり居ない気が...。






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初学者が股関節外科の基礎および治療体系を学習するにあたり最もお勧めの書籍です。日本を代表する執筆陣が股関節外科に関するあらゆる事項を、非常に分かりやすく解説しています。この1冊があれば股関節外科のほぼ全ての疑問点を解消できると思います。


         




変形性股関節症患者さんの殿部痛増悪で悩む

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変形性股関節症の患者さんのフォローをしていると、ときどき股関節部痛が増悪したといって手術希望で予約を繰り上げて再診する患者さんがいます。


もちろん、できるだけ早期に人工股関節全置換術(THA)を施行できるように手配するのですが、殿部痛が増悪した患者さんでは慎重な対応が必要です。


殿痛は腰椎由来でしょ!と思いがちですが、たくさんの変形性股関節症の患者さんをフォローしていると、意外と殿部痛も股関節由来であることが多いことに気付きます。


THAを施行すると殿部痛も消失することが多いのです。このため、殿部痛の由来が股関節か腰椎かで悩むことになります。


もっともクリアな方法が股関節へのキシロカインテストですが、コレをすると3ヵ月はTHAをできなくなるというデメリットがあります。


次善の策として、Patrick testを施行して誘発される痛みの種類が殿部痛と似た感じの痛みであるか否かを聴取することにしています。


MRIで股関節周囲の骨髄浮腫をみるという手もありますが、骨髄浮腫があるからと言って殿部痛=股関節由来と言えないので、最近ではあまり施行していません。


このように変形性股関節症の患者の殿部痛増悪時には治療法で悩むことが多いです。何かクリアカットな方法は無いものでしょうか...。






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腸骨筋起始部の裂離を見た!

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先日、運動会でダッシュした際に左股関節部痛が突然出現したという10歳の児童が初診しました。整形外科医であれば、骨盤周囲の裂離骨折を第一に考えるでしょう。


上記を念頭に置いて単純X線像を施行しましたが、明らかな骨折はなさそうです。単純X線像ではっきりしないので、そんなに大きな問題ではなさそうと判断して経過観察しました。


ところが、1週間しても疼痛がおさまりません。単純X線像を再検しましたが、やはり明らかな骨折はなさそうです。そこで、思い切ってMRIを施行することにしました。



キャプチャ - コピー



画像をみて驚愕しました。こんな所見は初めてみます。どうやら左腸骨筋起始部が腸骨翼から裂離しているようです。一部に血種も認めます。


これぐらいの年齢の児童では裂離骨折となることが多いのですが、骨盤腔内では腸骨が凹になっているので骨折ではなく筋肉起始部が剥がれたのでしょう。


幸い、MRIの画像説明をおこなった受傷後2週間の時点では、症状がかなり軽快していました。結果的には、あと数日待てば良かったのかもしれませんね。





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究極のセメントインセメント法?!

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THAでカップの術中リビジョンをせざるを得ない症例はときどきあります。このような事態に陥った時に、問題になるのはステムの存在です。


ステムが挿入されている状態では、ネックが邪魔になってカップ再設置にむけての手技をうまく施行することが難しくなります。


このような場合には、関節包の展開を大きくしてリーマーの出し入れができる状態にする必要があります。しかし、セメントステムの場合にはもう少しスマートな方法があります。


それはセメントインセメント法の亜型の利用です。セメントインセメント法はこちらでご紹介していますが、柔らかい状態のセメントをセメント内に追加充填する方法です。


しかし、術中リビジョンの場合には、ステムをさっき挿入したばかりです。もし
ステムが polishなら、トロトロのセメントを充填する必要さえないのです!



ステムを抜去して、カップを再設置します。そして髄内を完全に洗浄して異物が混入していないことを確認してから、ステムをそのまま挿入するという荒業(?)が使えます。


ステムの肩部分にだけでもセメントが必要ではないかと思う方もいらっしゃるでしょうが、基本的には何もなくてもOKなはずです。


術中リビジョンは辛い経験ですが、polishステムを選択している場合には、その他のステムと異なりカップ再置換術は比較的容易だと思います。






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中高年女性の股関節部痛受診の理由

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最近、外来で股関節部痛を主訴に受診される方が多いことに気付きました。患者さんの属性は中高年の女性です。流行り病なのでしょうか?


なぜ、この時期に股関節部痛で受診する人が多いのだろうと疑問に思っていました。そんなある日、とある患者さんが股関節部痛を主訴に受診されました。


一通り診察しましたが、画像所見・身体所見とも明らかな異常所見はありません。特に心配無さそうですと説明すると、この患者さんは安堵の表情を浮かべました。


そして、ボソッと「タレントの堀ちえみさんと同じ疾患だったらどうしようと思ってやってきた
」と 告白されました。。。


なるほど、もしかして最近多い中高年女性の股関節部痛が主訴の受診は、堀ちえみさんの特発性大腿骨頭壊死症が原因だったのかもしれません。


私は芸能界に全く興味がないので 、その手のニュースには注意を払っていません。しかし世の中には、芸能ニュースから影響を受ける層がある一定の割合で存在するようです。


やはり、マスコミの影響は大きいことに今更ながらに気付きました。





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