整形外科医のブログ : 肩関節人工骨頭置換術

先日、肩関節人工骨頭置換術を施行しました。
術後１週時点で単純X線像を施行したところ、骨頭が亜脱臼位にありました・・・。

Y-viewでは脱臼していないで肩関節の前方脱臼には至っていないのですが、単純X線像を見るとどうしても不安に駆られてしまうような所見です。

しかし、よく考えると人工骨頭置換術だけではなく、通常のプレートや髄内釘を使用した骨接合術の症例でも、同様の所見を認めるケースが多いです。

骨接合術では術後脱臼の可能性を考える必要性が無いので、今までさほど気に掛けていませんでした。しかし、肩関節人工骨頭置換術では術後脱臼の可能性も皆無ではありません。

ちょっとビクビクしながら毎週単純X線像で脱臼していないかを確認していたところ、術後3週で亜脱臼の程度が軽快しました。これは通常の骨接合術とほぼ同じ経過だと思います。

肩関節の骨折手術後に肩関節が亜脱臼位になる理由は諸説ありますが、今回の経験から術後血腫ではなく肩関節周囲筋の機能不全が原因ではないかと感じました。

時間の経過と伴に肩関節周囲筋の機能不全が改善することで、肩関節の安定性が増すと思います。肩関節人工骨頭では少しドキドキしますが、慎重に見守るのが吉だと思いました。

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先日、高齢者の上腕骨近位端骨折（4 part骨折）に対して、右肩関節人工骨頭置換術（HHR）を施行しました。上腕骨関節面が翻転していたので、骨接合術の適応は無いと判断しました。

肩関節の人工関節を施行する機会は、股関節や膝関節と比較して少ないと思います。そこで、以前にも記事にしましたが、気付いた点をまとめてみました。

まず、delto-pectoral approachの教科書的な皮膚切開は鳥口突起上ですが、私は外側に排除する軟部組織を減らすため鳥口突起によりも2横指外側に置くようにしています。

骨折では血腫や瘢痕組織のために肩関節のオリエンテーションが難しいです。まずは骨幹側の骨折部を目指して展開します。ボーンソーを用いて骨折部をできるだけ近位で横切します。

この骨切りによって、肩関節内部を展開する「窓」が開きます。後は、大結節骨片と小結節骨片周囲を剥離して内外側に排除して、中央で翻転している関節面骨片を摘出します。

ここまでくると手術の山は越えたようなものです。肩関節を伸展・外旋してリーミングおよびラスピングを施行してトライアルを行います。次にセメントなのですが、ここが少し曲者です。

一般的にはステム周囲にセメントを塗布してインプランテーションしますが、セメンティングが不充分なことが多いです。少しもったいないですが、セメントガンを用いる方が確実だと思います。

次にトライアルですが、股関節のようにはっきりとした脱臼肢位は分かりにくいです。指を入れても関節を触知しても、脱臼しているのかどうか分からないのです。

脱臼していないと信じるしかないですね（笑）。一般的には肩関節の安定度はステムの後捻角に依存します。30度の後捻角がついていればまず安心してよいと思います。

肩関節が内旋拘縮している例が多いので、前方関節包の閉創が難しいことが多いです。術後の可動域（特に外旋）は、前方関節包の緊張を見て判断すればよいと思います

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