先日、膝蓋骨下極骨折がありました。下極といっても、それなりのサイズ感のある骨片です。まぁ、フツーの鋼線締結法でもいける範囲と判断しました。


しかし、透析患者さんだけに一抹の不安があります。それなら、どんな骨折にでも対応できる「ひまわり法」をやってみよう。これが、全ての元凶でした．．．。


ご存知のように、ひまわり法は粉砕した膝蓋骨骨折であってもかなり強固な固定を獲得できます。それなら全例ひまわり法で良いのではないのか？まさに素人の浅はかな考えでした。


ひまわり法のパンフレットには、通常の鋼線締結法にもピンとケーブルを使用している画像があります。何の疑問も無くリングピンの感覚で、ピンとケーブルを使用しました。


ところがピン穴をケーブルが全然滑らないのです！手技書には200Nに締め上げて膝を何度か屈伸させると150Nになるので、これを繰り返して骨片間に圧を加えるとあります。


ところが、何度やってもケーブルはたわんだまま．．．。というかピンの穴の部分でスタックして全く動かないのです。当然骨折部は屈伸毎にパカパカ開きます（苦笑）。


全く話にならないので、専用のケーブルから通常の軟鋼線に変更して事なきを得ました。しかし、こんなに固定性を得られないのであれば、鋼線締結法の方がよほどシンプルです。


今回得た教訓は、ひまわり法のピンやケーブルは、ひまわり法以外では決して用いてはいけない、でした。あのカタログに載っている鋼線締結法の画像は削除するべきでしょう。


ひまわり法のデバイスの問題点は以下の通りです。おそらく、私の感じた欠点は全国の多くの医師から寄せられているはずですが．．．。

• ピン穴とケーブル径に遊びが少ない
• ケーブルは撚糸なので鋭角に圧を加えることに不適当

AO法骨折治療

先日、膝蓋骨粉砕骨折にたいして、ひまわり法を施行しました。Xp側面像では中枢側骨片が翻転しており、CTでは末梢側が診たことないぐらい粉砕しています。


こりゃヒドイ、、、と言うことで術式について少し検討してみました。私は鋼線締結法で治せない膝蓋骨骨折は存在しないというポリシーの持ち主です。


したがって、かなりの粉砕骨折でも鋼線締結法を選択してきましたが、今回は尋常ではない粉砕程度なので少しビビってひまわり法を試してみることにしました。


ひまわり法は、周知のように鋼線締結法とは少し考え方が異なります。どちらと言えば鋼線締結法のような dynamicな固定ではなく、rigidな固定です。


動画で手術法や考え方を視聴しただけなので、イマイチ術中のピットフォールが分かりません。実際に施行すると、テクニック面では鋼線締結法よりも非常に簡単でした。


簡単というよりもテクニックなど不要？と思うほどです。ただ、問題点がひとつだけありました。それはスリーブに少しでも軟部組織が入るとケーブルが通らなくなることです。


業者の方に言われていたのである程度スリーブは骨から離していましたが、どうやら全然足りないようです。このため、ケーブルを通すことにかなりの時間を費やしてしまいました。


あと、鋼線締結法と異なり「固定しながら整復していくという整形外科的匠の技」を使用できません。私は骨折手術の醍醐味は固定しながら整復していくだと考えています。


ひまわり法は rigidな固定法なので、完璧な整復位を確保してから固定していかなければ、途中で微調整できません。徐々に整復精度を上げていく私の方式には合わないようです。


最後は少し批判的な表現になりましたが、ひまわり法は誰がやっても及第点に達する術式だと思いました。特別なテクニックを要求されないのは良い点ですね。

AO法骨折治療

人工膝関節全置換術（TKA）は、THAと比べてピットフォールが少ないです。
しかし、膝蓋骨低位や高度外反膝などの比較的難症例ではそれなりに注意が必要です。


例えば、膝蓋骨低位症例では展開が難しく、膝蓋骨の排除に苦労することが多いです。膝蓋骨の排除で無理をすると、膝蓋腱脛骨停止部が剥がれたり膝蓋骨下極骨折を併発します。


膝蓋骨非置換のTKAであっても、膝蓋骨周囲の損傷はリカバリーが難しいです。術者は常にこれらを念頭に手術に臨むべきですが、不幸にして併発した場合どうすればよいでしょうか？


膝蓋骨下極骨折や膝蓋腱脛骨停止部剥離を併発した場合には、膝蓋腱損傷として治療を行います。成書ではAOの4.5mm皮質骨スクリューと軟鋼線を用いる方法が記載されています。


しかし、Tibial compornentが脛骨に設置されている状況では、4.5mmの皮質骨スクリューを脛骨結節に挿入することは二次性骨折を併発する危険性を伴います。


この場合、4.5mmの皮質骨スクリューの代わりに2.4mm K-wire等で代用すると良いでしょう。そして膝蓋骨置換症例では、2.4mm K-wireを膝蓋骨に刺入することさえ危険を伴います。


この場合には14Gサーフロー針などを用いて膝蓋骨周囲に1.2mm軟鋼線を誘導します。14Gサーフロー針を膝蓋骨縁ぎりぎりに刺入することで、膝蓋骨縁に軟鋼線を誘導可能となります。


膝蓋骨中枢側縁と内外側縁に沿って、14Gサーフロー針を用いて3回「コ」の字状に軟鋼線を誘導します。こうすることで、軟鋼線が膝蓋骨縁の20時～4時部分に通ります。


膝蓋骨ぎりぎりに軟鋼線を半全周性に通すことで、2.4mm K-wire無しでも十分固定性を期待できる鋼線締結法を施行することが可能となります。


このようなプチ知識を頭の片隅に置いておくだけでも、万が一の事態に遭遇したときにも冷静に対応できると思います。

　

初学者がTKAの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

人工膝関節置換術[TKA]のすべて－安全・確実な手術のために

先日、膝蓋骨骨折に対する骨折観血的手術を行いました。
膝蓋骨骨折はポピュラーな骨折ですが、下極近くの粉砕骨折だったので少し緊張しました。


骨折治療はロッキングプレートの登場などもありどんどん進化していますが、膝蓋骨骨折では今でも鋼線締結法に勝る治療方法は無いと思います。


私は膝蓋骨骨折の手術では、ナカシマメディカルのリングピンを愛用しています。リングピンのメリットは中枢側で絶対に軟鋼線が脱転しないことです。この安心感はK-wireでは得難いです。


しかし、この安心感と引き換えにリング内に軟鋼線を通すことは比較的難しいです。私は16Gのサーフロー針を使用して1.2mmの軟鋼線をリングピンに通しています。


まず、透視下に側面像で膝蓋骨にリングピンを刺入します。次に電気メスを用いて膝蓋骨中枢端を直視下に展開します。そして、リングが膝蓋骨中枢端に接するまで刺入します。


この段階で16Gのサーフロー針を大腿四頭筋側方から刺入して2本のリングの間を通すのです。16Gのサーフロー針なら1.2mmの軟鋼線を外筒の中に通すことが可能です。


サーフロー針を利用することで、リング内に軟鋼線を通す手間が大幅に軽減されます。リング内に軟鋼線を通すことが苦手な方は、一度サーフロー針を試されたら良いかもしれませんね。



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