一昨日は午後から足趾壊疽に対する足趾切断術を施行しました。
閉塞性動脈硬化症（ASO）がベースにあるため、どの高位で切断するべきか悩ましい症例です。
このようなASOがベースにある方に足趾切除術を行っても、創治癒不全を高率に併発してしまいます。末梢循環障害が原因なので術創が治らないのです。
足趾切断術で創治癒しない場合、一般的には足部切断 ⇒ リスフラン切断 ⇒ 下腿切断と中枢に向かって追加手術を行うケースが多いと思います。
しかし、このようなASOで足部壊疽を併発するような方には、全身状態があまり思わしくないケースが多いです。つまり、ほとんどの患者さんで、複数回の手術をできるだけ避けたいところです。
創治癒のみを考えると、できるだけ中枢で切断した方が治癒率が高いです。しかし、足趾壊疽の段階でいきなり大腿切断術や下腿切断術を選択することは勇気が要ります。
足趾壊疽を併発している多くの症例で膝窩動脈を触知せず、表面的には足趾壊疽であっても、実際にはかなり中枢での循環不全が原因であることが多いです。
このため、私は足趾壊疽を治療するときには、足部切断術 → 下腿切断術 →大腿切断術 という順番に切断する高位を中枢側に移動させていきます。
だいたい下腿切断術でなんとか治癒しますが、大腿切断術まで施行せざるを得ない症例も散見します。ASOや糖尿病ベースの壊疽の治療は悩ましいですね。
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閉塞性動脈硬化症
今日の午前は足部壊疽に対する下腿切断術でした。この方は閉塞性動脈硬化症（ASO）に対して他院で血管内治療を施行されましたが、残念ながら壊疽を併発しました。
総腸骨動脈から膝窩動脈まで広範に閉塞していたようで、なんとステントを総腸骨動脈から膝窩動脈まで継ぎ目無く約45cmも留置されていました。ステントの材質はチタン製なので単純X線像で確認可能です。
下腿中央にも壊疽を併発しかけていたので、本来なら大腿切断術の方がより安全だと思います。しかし、この方は膝関節面より約3cm末梢の膝窩動脈までステントが留置されていました。
もし、ステントが留置されている部位で膝窩動脈を切断した場合、ステント越しに結紮できるのかが不明です。循環器内科のドクターに確認しても経験が無いので分からないとのことでした。
ステント部に血流が保たれていると考えると、その部位で切断した場合には動脈断端の処理が不可能かもしれません。このため膝窩動脈ステント部ぎりぎりの下腿切断で対応することにしました。
ここまで、短断端の下腿切断術は初めての経験でしたが、できるだけ中枢側で切断しようとすると仕方ありません。術後単純X線像ではステントよりも約2cm末梢で切断できていました。
仮にステント部で切断しても結紮できるかもしれませんが、心臓血管外科医が居ない施設ではリスクを取ってステント部で切断する意味は少ないと考えます。
そして、下肢切断術を検討する症例ではステントや人工血管が留置されているケースも多々あるので、これまでの経過と単純X線像でステントの有無を確認することは絶対必要だと思いました。
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今日はめずらしく人工関節手術がありません。
朝から病棟を居ましたが、少し困った方がいます。
大腿骨近位部骨折後の廃用症候群で準寝たきりの方ですが、閉塞性動脈硬化症（ASO）+慢性閉塞性肺疾患（COPD）もあるため足趾に潰瘍を形成しました。創処置を継続していますが、関節腔と交通していることに気付きました。
よくある足趾蜂巣炎ですが、このような方に足趾切除術を行っても創治癒不全を高率に併発します。末梢循環障害が原因なので創が治らないのです。
足趾切断術で創治癒しない場合、足部切断⇒リスフラン切断⇒下腿切断と中枢に向かって追加手術を行わざる得ません。つまり足趾切断術を行うということで、切断の連鎖のトリガーを引いてしまう可能性があるのです。
だからといって放置していても、そのうち蜂巣炎が悪化して下腿切断術にいたります。トリガーを引いてしまうのは嫌ですが、だからといって放置し続けるわけにもいかず悩みは尽きません。
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