整形外科医のブログ

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骨折

脊柱の global balanceはどこまで使えるのか

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日常臨床では
胸腰移行部の椎体骨折のために後弯変形をきたした症例を頻回に診ますが、客観的評価はどうすればよいのでしょうか。



脊椎外科医にお伺いすると、脊柱だけでなく骨盤も含めた global balanceの評価が一般的とのことでした。恥ずかしながら 
global balanceという概念は初めて聞きました...。



体幹の矢状面の global balanceの指標のひとつに、C7椎体中心から降ろした垂線(C7 plumb line: C7PL)と仙骨岬角の距離(C7PLシフト)があります。



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稲見 聡: Dokkyo Journal of Medical Sciences 38巻3号 Page307-311より転載





Scoliosis Research Society(SRS)は、成人脊柱変形の各パラメーターの基準値を示しており、C7PLシフトが5㎝以上を異常値としています。


脊柱後弯変形では、バランスの円錐(cone of economy)という概念もありますが、素人的には具体的な指標を挙げている global balanceの方がクリアカットに思えます。


しかし、
C7PLは global balanceの評価において絶対的なものではなく、静的な状態を捉えているに過ぎず、背筋に負荷がかかり疲れて後弯になる易疲労性の減少は捉えられません。



また、global balanceの維持には体幹筋が重要ですが、特に女性においては 30歳台をピークにして、筋力が減少していきます。


さらに、若年者の椎体骨折では局所後弯が進行しても、脊柱の代償機構により C7PLが異常値として算出されにくいという問題点もあります。


global balanceは重要な概念ですが、背筋や骨盤の代償機構が介在します。このため臨床的には
絶対的なアライメント不良をもたらす椎体骨折の変形程度の方が重要だと思いました。







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中足骨骨折のピニングのコツ

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先日、第5中足骨骨折の手術を施行しました。人によって選ぶ術式に差があると思いますが、私はプレート固定ではなく、より短時間で侵襲の少ない経皮的骨接合術が好きです。



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経皮的骨接合術は簡単に見えますが、下記理由で意外と難しいと感じています。

  • 足部の中のどのあたりに中足骨があるのかイメージしにくい
  • 牽引するだけで戻らない場合には、クローズでの整復はなかなか難しい。


このような手術をする場合には、私は下記の3
段構えで臨みます。

  1.  牽引
  2.  鉗子で整復
  3.  intrafocal pinning



そして②鉗子で整復する場合には、鉗子先端でピンポイントで骨を把持するのではなく、鉗子のカーブ部分全体で骨を包み込むようにして整復するのがポイントだと思います。



3mmほどの小切開を加えて鉗子を皮下に挿入します。透視下に鉗子で整復しますが、先端部分で整復しようとしてもなかなかうまくいきません。


私も一応は鉗子の先端で骨折部を整復しようと試みますがたいていダメです。その場合には深追いせず、鉗子のカーブ部分全体でクワガタ鉗子のように整復します。



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慣れれば10~20分で低侵襲にできるので、プレート固定と比べて優位性があると思います。ただし、プレート固定術より難しいのに手術点数が極端に低いことが難点です...。







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骨粗鬆症性椎体骨折の最新の治療動向

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Medical Tribuneに興味深い記事がありました。
骨粗鬆症性椎体骨折、新たに診療マニュアルが刊行 です。


今回のマニュアルでは、下記のような特筆するべき点が収載されています。

  1. 単純X線像は、坐位と仰臥位の側面像撮影を推奨
  2. ベッド上安静は、2週間程度までの比較的短期間にすることが望ましい
  3. 装具療法についての標準的治療法は確立されていない
  4. 安静にできない高齢者では発症後2〜3週でBKPを検討


上記①③は、2019年の日整会の段階で拝聴していましたが、ようやく全国の整形外科医に対して周知される運びとなりました。


あと個人的には、②ベッド上安静は、2週間程度までの比較的短期間にすることが望ましいということも勇気付けられます。


実際、骨粗鬆症性椎体骨折では早期離床を進めていますが、椎体圧壊が進行して遅発性神経麻痺が併発したらどうしようとビビりながら実施しているので...。


これ以外にも、椎体骨折では叩打痛や圧痛が陽性であることも多いが、必ずしも感度は高くはなく骨折高位との関連性も低いというクリニカルクエスチョンもあるようです。


非常に参考になるマニュアルだと思います。特に若手整形外科医には必須と言えるのではないでしょうか。






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セメントレス人工骨頭はステム周囲骨折が多い

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先日、セメントレス人工骨頭後のステム周囲骨折がありました。米国の研究ではあるものの、セメントレスステムは有意にステム周囲骨折が多いです。






肌感覚としても、日本においてもセメントレス人工骨頭は、有意にステム周囲骨折が多い印象を受けます。私は、THAに関してはセメントレス派ですが、人工骨頭はセメント派です。


人工股関節手術の主流はセメントレスなので、セメントテクニックに不慣れな整形外科医が多いと思います。このため高齢者の人工骨頭でセメントレスが施行されているのでしょう。


しかし、①粗鬆骨で ②転倒リスクの高い 高齢者に対しては、米国での勧告と同様に、日本でもセメント人工骨頭が推奨されてしかるべきだと考えます。


セメントステムはセメントレスよりも手術時間がかかるのでメンドウだと思いがちですが、やはりステム周囲骨折の低減を目指してセメント人工骨頭を推進するべきだと思います。







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肩甲上腕反射って何だ???

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肩甲上腕反射(SHR; Scapulohumeral Reflex)をご存知でしょうか? SHRは、C1~C4脊髄節が反射中枢となっている反射弓です。


臨床的には、下顎反射(第5脳神経)と上腕二頭筋反射(C5~6脊髄節)の間の反射中枢のギャップ(C1~C4脊髄節)を埋める意味合いがあります。



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具体的な手技ですが、座位の患者の肩峰もしくは肩甲棘を打腱器で叩いたときに、C1~C4脊髄節に異常があると、肩甲骨の挙上あるいは上腕の外転を認めます。


正常例では、肩峰もしくは肩甲棘を打腱器で叩いても、肩甲骨の挙上や上腕の外転は誘発されません。つまり、BabinskiやHoffman反射のように陽性になると異常な反射なのです。


私は当初、SHR -/-という記載は異常な状況だと思っていました。しかし、よく調べてみると、SHRでは反射が出ないことが正常な状況のようです。


上腕二頭筋腱反射や腕橈骨筋反射と比較してあまり有名ではないですが、上位頚髄に異常を認める際には、実施する必要性のある反射だと思います。






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