先日、人工股関節全置換術（THA）の内閉鎖筋温存手術をご紹介しましたが、
人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいため、内閉鎖筋を温存するのは結構キツイです。


内閉鎖筋を温存するために術中骨折などを併発するとエライことです。そこで今回は、関節包と梨状筋は温存するものの、内閉鎖筋を含めた短外旋筋群を全て切離してみました。

少し分かりにくいかもしれませんが、アウターヘッド上の膜状軟部組織が後方関節包です。短外旋筋群を温存した時と比べて劇的に大腿骨の前方への排除が楽になっています。


感覚的には通常の後方アプローチとほぼ遜色の無い展開のし易さです。ただし、股関節後方への制動性は内閉鎖筋温存手術と比べると少し見劣りします。


しかし、総合的に考えると人工骨頭置換術ではアウターヘッドが大きいため、内閉鎖筋を温存するメリットはTHAほど大きくないと思います。人工骨頭なら関節包温存だけで充分です。


このようなことから、THAでは内閉鎖筋を温存手術を、人工骨頭置換術では関節包＋梨状筋温存手術を選択することを基本にしようと思います。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　股関節学

先日、他院で施行された人工骨頭置換術後の方が、脱臼したため搬送されてきました。
人工骨頭置換術の脱臼は、径が大きいためTHAと比べて整復が難しいです。


後方脱臼の場合には股関節を屈曲・内転・内旋位として、かなりの牽引を掛ける必要がありますが、この際に骨盤へのカウンターが重要となります。

介助者にカウンターを掛けてもらいますが、上手くカウンターが掛からないことが多いです。このような時には、上の画像のような大腿骨近位部骨折用のバーをつけることをお勧めします。


使用方法は大腿骨近位部骨折での牽引と同じ要領です。ただし、後方脱臼の整復では股関節を屈曲して牽引するので、両上前腸骨棘での床面方向へのカウンターが必要です。


それでも股間にバーを設置することで、体幹方向の牽引力に対しては完璧にカウンターが掛かります。非常に整復が容易になるので、股関節の脱臼整復時には必須のアイテムだと思います。



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　　　                                 人工股関節全置換術

昨日の大腿骨転子部骨折後偽関節のつづきです。診断に関しては、ショートネイルが入っている状態でも、意外とCTを撮影することで偽関節の診断が可能なことをお伝えしました。


次に問題になるのは手術ですが、基本的には通常の人工骨頭置換術やTHAよりもかなり難しいです。revision THAほどではないですが、それに近い感覚かもしれません。


まず、ネイルの抜釘ですが、刺入部の表面は骨に覆われていて分かりにくいことが多いです。この場合には、まずラグスクリュー刺入部を展開してドライバーを挿入します。


ドライバーの方向からネイル刺入部位を推定します。そして、その部分をk-wireでドリリングして位置を探ります。k-wire先端に金属が当たる部位を切除するとネイル刺入部を展開できます。


一般的にネイルは大転子頂点から挿入されているので、大転子が菲薄化して強度が弱くなっている可能性があります。このため、術中操作では細心の注意を払う必要があります。


基本的に、セメントレスステムが前提の場合にはS-ROM-Aでの対応が望ましいと思いますが、バックアップでセメントステムも準備しておくとよいでしょう。

ただ、セメントステムはどのような症例でも対応可能ですが、脱臼肢位の確認を充分にできないことから一発勝負になりがちなので、できるだけ避けたいところです。




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今週は年末年始の外傷の手術でてんてこ舞いです。
複数の大腿骨頚部骨折の患者さんに対して人工骨頭置換術を施行しました。


普段なら入院時に、正確な110%の拡大率の単純X線像を撮影してもらいます。しかし今回は年末年始だったため、何名かは入院時の110%の拡大率の単純X線像が漏れていました。


さすがに、外科の当直の先生にそこまで要求するのはコクです。しかし、どんどん業務を進めて行く必要があるので、110%の拡大率の単純X線像を撮影する前にテンプレーティングしました。


年明けの業務開始後に110%の拡大率の単純X線像も撮影したのですが、インプラントを発注済みのため、私の中では110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティング済みになっていました。


そして手術に臨んだのですが、どうも計測とラスプのサイズが合いません。う～ん　と思っていると、ハタと110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティングしていないことに気付きました。


スタッフに110%の拡大率の単純X線像でテンプレーティングしてもらうと、現在のラスプのサイズでした。普通に撮影した画像と110%の拡大率の画像では、かなりサイズが異なるようです。


これは、特に痩せている患者さんで顕著なのかもしれません。いくら忙しいとは言え、今後は気をつけなければならないなと思いました。



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昨日の午後の手術は、出張先での人工骨頭挿入術（FHR）でした。
執刀されたのは、還暦を軽く越えられているベテラン医師です。


還暦を越えているので、私が研修医の頃にも既に20年以上のキャリアがあったという生き字引のような方です。これほど年齢の離れた方と手術に入る機会はめったにありません。


手術の方法も私達の年代とかなり異なりました。まず、20cm以上ある豪快な皮切で始まりました。現在の主流は10cm前後の皮切で行うため、例えて言うとトンネルの中で手術をしている感覚です。


しかし、20cm以上切るとさながらTKAの術野のようになり、非常に術野の視野が広がります。慣れの問題もあるかもしれませんが、大きな皮切の方が安全に手術できることを再確認しました。


更に、皮下の展開は円刃をメインに使用されていました。電気メスの凝固モードをメインに手術するのと遜色が無いほど出血せずに手術がスムーズに進んでいきました。


何だか、昭和にタイムスリップしたような不思議な感覚でした。昔はこんな風に手術をしていたんだろうなと想像しながら、熟練の技をたっぷり拝見させていただきました。




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