昨日の午後は上腕骨近位端骨折に対する髄内釘でした。
単純X線像上、上腕骨頭が腱板に牽引されて骨幹部と全く連続性がありませんでした。


2 part骨折（外科頚骨折）の場合は、私は手技が簡単なので髄内釘を選択しています。しかし髄内釘の問題点として、エントリーポイントが外側の大結節寄りになりがちなことです。


髄内釘のエントリーポイントを至適にするためには、転位した上腕骨頭を整復する必要があります。私は2.4 K-wireを肩峰外側から上腕骨頭に2本刺入して、これをjoy-stickにして整復します。

まず、1本目の2.4 K-wireを肩峰下に沿ってできるだけ上腕骨頭内側に進めます。この際、どうしても肩峰の外側が邪魔になるのですが、ある程度仕方ありません。

1本目の2.4 K-wireをできるだけ上腕骨頭内側に刺入して、これをjoy-stickにして整復します。しかし1本では整復力が弱いので2本目を刺入して、更に強力に整復を行います。

2本のK-wireをjoy-stickにして思いっきり整復します。上腕骨頭を内転位に保ちながら、上腕骨頭の頂点からガイドワイヤーを刺入します。


K-wireで上腕骨頭を内転位に整復位を保っておかないと腱板に牽引されて外転転位してしまい、髄内釘のエントリーポイントがかなり大結節寄りになってしまいます。


髄内釘のエントリーポイントが大結節寄りになりすぎると、ネイル挿入時に骨折を併発したり、髄内釘の固定力が落ちるので注意が必要です。この手術で一番重要なポイントだと思います。



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今日の午後は橈骨頭骨折の手術を行いました。単純X線像では分かりにくいのですが、CTを再構成した前額断像では関節面中央のみが陥没しているタイプの骨折でした。

比較的橈骨頚部の連続性は保たれていたので、橈骨頚部骨折と同様のK-wireを用いた整復・固定術を施行しました。今回使用したK-wireは2.0mmです。


まず、橈骨茎状突起先端の直上に約1cmの切開を加えて皮下を鈍的に剥離して橈骨茎状突起部を展開しました。橈骨神経浅枝損傷を避けるためにエアターニケットを使用します。


2.0 K-wireで皮質骨を開窓してから一旦抜去します。K-wireのお尻側の先が鈍な方を先頭にして、再度橈骨内に刺入します。この時にK-wireの先端を僅かに曲げておきます。

ハンマーで叩打しながら橈骨内を中枢方向に進めていきます。橈骨骨幹部を過ぎると急に抵抗が無くなり、あっという間に橈骨頚部に到達するので叩き過ぎに注意します。

橈骨頚部に到達した時点で、先ほど曲げたK-wire先端の方向を微調整します。橈骨茎状突起部のK-wireの断端は皮下に埋没しました。橈骨神経浅枝に接触しないように位置を調整します。


今日の手術も10分程度で終了しました。低侵襲なのに得られるメリットが大きいので良い手術だと思います。



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昨日の午後は上腕骨近位端骨折に対する髄内釘でした。
単純X線像上、上腕骨頭が腱板に牽引されて大きく外転転位していました。


2 part骨折の場合には、私は手技が簡単なので髄内釘を選択しています。しかし髄内釘の問題点として、エントリーポイントが外側の大結節寄りになりがちなことが挙げられます。


至適位置から髄内釘を挿入するためには、転位した上腕骨頭を整復する必要があります。私は2.4 K-wireを肩峰外側ぎりぎりから上腕骨頭に刺入して、これをjoy-stickにして整復しています。

K-wireは、大結節から刺入するよりも上腕骨頭の頂点から刺入する方が整復しやすいと思います。K-wireで上腕骨頭を内転位に保ちながら、至適位置からガイドワイヤーを挿入します。


K-wireで上腕骨頭を内転位に整復位を保っておかないと腱板に牽引されて外転転位してしまい、髄内釘のエントリーポイントがかなり大結節寄りになってしまいます。


髄内釘のエントリーポイントが大結節寄りになりすぎると、ネイル挿入時に骨折を併発したり、髄内釘の固定力が落ちる可能性があるので注意が必要だと思います。




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整形外科を志すなら、キャンベル（Campbell's Operative Orthopaedics）は必須でしょう。ペーパー版以外にも、DVDやe-ditionもあって便利です。更にKindle版は約３０％ OFFで購入可能です。このような辞書的な医学書は、電子書籍と相性が良いと思います。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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