整形外科医のブログ

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MTX

血液透析施行例での関節リウマチ治療を調べました

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以前、血液透析施行例での関節リウマチ治療という記事を書きました。この中で、血液透析施行例でも使用可能な薬剤について検討しました。当時の私は血液透析と血漿交換を混同していたのですが、その後コメントで生物学的製剤の透析性について指摘を受けました。


そこで、文献を渉猟した結果、血液透析中であっても生物学的製剤はほぼ通常通りの使用方法で問題無いことが判明しました。もちろん、血液透析症例ではMTXが禁忌のため、使用できる生物学的製剤は制限されます。


具体的には埼玉医科大学リウマチ膠原病内科の秋山雄次先生の論文に詳述されています。

維持透析中の関節リウマチ患者における抗リウマチ薬の使用法
485-492, 日本臨床免疫学会会誌 Vol.34  No. 6, 2011



要約すると、下記の如くとなります。

・ DMARDsではSASP、TACを中心に治療を進める
・ 生物学的製剤では①TCZ ②ETN、ADA、ABA の順番で推奨される
・ 生物学的製剤の導入に際しては、通常例以上に感染のスクリーニングおよびモニタリングを徹底する
・ AAアミロイドーシス合併RAは予後が悪いので、積極的に生物学的製剤導入を検討する


関節リウマチで血液透析施行例の方は、AAアミロイドーシスのために腎不全に移行した症例も多いようです。したがって感染のスクリーニングおよびモニタリングを徹底しながら、生物学的製剤の導入を推奨されています。


血液透析施行例での関節リウマチ治療を行う際には、秋山先生の論文を一読することをお勧めします。




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関節リウマチ: QFT陽性+胸部CTで所見の無い症例

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今日の午前は外来でした。以前、MTX投与前のQFTや胸部CT施行の義務化が、日本リウマチ学会等の関連団体に何の事前相談もなく(つまり学術的な検証も無く)、某製薬会社の保身のためだけに決定された暴挙を記事にしました。


某製薬会社の国民へのツケ回しであることは承知していますがルールには従わざる得ないので、新規の関節リウマチ患者さんには全例QFTや胸部CTを施行しています。


この結果、QFT陽性ですが胸部CTで所見が無いという、判断に苦しむ症例を経験するようになりました・・・。GFTは、BCGの影響は受けない結核既感染者の判定ツールです。したがってQFT陽性だからといって現在感染しているかどうかは不明なのです。


関節リウマチには粟粒結核も多いので、胸部CTで所見が無いからと言って結核を完全に否定できません。こうなってくると、QFT陽性で胸部CTで所見の無い患者さんには、頭部・腹部・骨盤部のCTを全例で撮影しなければならないのでしょうか?


更に、初診時にこれらの画像診断全てで明らかな異常所見が無くても結核感染を完全には否定できないので、副作用の強い抗結核療法をQFT陽性では全例に開始しなければならないのか?という議論にもなります。どう考えてもナンセンスですよね・・・。


某製薬会社が引き起こした現場の混乱を整理する力を持っているのは、日本リウマチ学会しか無いと思います。早期の指針作成を期待したいところです。


 
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血液透析施行例での関節リウマチ治療 その1

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最近、外来で悩ましい関節リウマチの患者さんを散見します。
その中のお1人で、慢性腎不全を併発しているコントロール不良の患者さんがおられます。


この方は発症してから30年以上たっており、当初はシオゾールを投与されていました。MTXが解禁になってからはリウマトレックスで治療を受けていましたが、コントロール不良のため5年前からエンブレル(ETN)も導入されました。


3年前に血液透析導入となったため、MTXは中止されています。ETNが一次無効であったため、2年前にヒュミラ(ADA)にスイッチされたようです。しかし、当院紹介時の疾患活動性がSDAI  21.4 / DAS28-ESR  9.7 と目を背けたくなるような状態でした。


一般的に考えて血液透析を導入した関節リウマチの患者さんは、疾患活動性が低下することが多いと思います。考えてみれば血液透析を施行するということは、週3日も血漿交換しているようなものですから。


しかし、この方はなかなか関節リウマチのコントロールをつけることができません。前医の苦しみが手に取るように分かります。慢性腎不全なのでアンカードラックであるMTXを使用できないのが辛いところですが、治療方針について考えてみました。


血液透析施行例での関節リウマチ治療 その2 につづく


MTX投与前のクォンティフェロン施行が義務化されています

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昨日、de novo B型肝炎について書きましたが、もっとキツイ逃げを打っているところがあることを思い出しました・・・。それは、MTXを販売している製薬会社です。周知のようにMTXは関節リウマチのアンカードラックなので、これがないと治療が成り立ちません。


MTX投与前に肝機能異常や感染症の有無を確認しておくことは常識です。しかし、最近(2012年7月)になって、MTX投与前には結核の既往を調べるためにクォンティフェロン(QFT)および胸部CTまで施行しろという文章が添付文書に記載されてしまいました。”適宜”施行という表現ですが定義があいまいなので、呼吸器内科専門医でないかぎりは義務化されたに等しいと思います。


司法を通じてではありますが、一製薬会社の独断で、膨大な数の関節リウマチ患者さんのほぼ全員にクォンティフェロンや胸部CTを施行することを強制するのはいかがなものかと思うのは私だけでしょうか??? 厚労省の見解をお伺いしたいところです。。。


そもそも同一成分なのにメソトレキセート(41.3円)の約7倍の薬価(299.5円)を製薬会社は享受しています。おいしいところだけ取って、マズイところは何でもかんでも国民へツケ回しするのは止めてもらいたいものですね・・・。

関節リウマチにおけるMTX不応例の治療方針

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最近ではMTXが関節リウマチに対する第一選択薬として使用することが可能になったこともあり、多くのリウマチ専門医は6mg/週もしくは、4mg/週からMTXを開始していると思います。


2-4週毎に2mg/週ずつ増量していきますが、効果が不十分な方も散見します。
一応、16mg/週まで増量可能になりましたが、実際的には12mg/週ぐらいになると生物学的製剤の導入を検討せざるえません。


以前、川人教授の話題がありましたが、腎機能からみて低リスク群で12mg/週、高リスク群で8mg/週が、MTX単独投与としては実際的な最大投与量と認識しています。


この段階になって、生物学的製剤導入のネックの一つになてくるのが、コストの問題です。
どうしても経済的な理由で導入できない場合、私はタクロリムス0.5-1mgの併用を開始します。


生物学的製剤ほどの切れ味はないですが、それなりに炎症を抑えることができる印象です。
しかし、タクロリムスも比較的高価な薬剤なので、コストについての説明が必要です。

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