整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

RA

医師の治療内容ではなく患者さんが悪いケースも多い?!

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先日、フォロー中の関節リウマチ患者さんが転倒して大腿骨転子部骨折を受傷しました。手術に向けて準備をしていると、家人から大量の持参薬が届いたとの一報がありました。


気にも留めていなかったのですが、薬の量を聞いて驚愕です。その数、ナント1年分...。ほとんど服用していないじゃないですか!!!


たしかに、この患者さんは関節リウマチのコントロールが良くありませんでした。何となくコンプライアンス不良そうだったのですが、まさか1年分も溜め込んでいたとは。


関節リウマチは「痛い」ので、ここまでコンプライアンス不良の人は珍しいと思います。一方、「痛くない」糖尿病患者さんでは、さほど珍しくことではないでしょう。


実際に、同じぐらいに入院した糖尿病患者さんは、入院してから服薬管理を厳密に行った結果、劇的に血糖が下がりました(苦笑)。


患者さんは、医師の前ではよい子にしています(笑)。薬もきっちり飲んでいますよと。しかし、そんな言葉に騙されてはいけません。


数値が思わしくない時には、自分の処方内容もさることながら、この患者さんは本当に服用しているのだろうかという観点も必要だと思います。






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初学者が関節リウマチの治療体系を俯瞰するにあたり、最もお勧めの書籍です

移行期医療のキモは親と患者さんの自立支援にあり

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先日、オレンシアサミット2022年に参加してきました。久し振りのオンサイト開催で、前日からの博多入りです。新しい出会いがあり、とても楽しいひと時を過ごしました。


さて、講演会では移行期医療についてのセッションがありました。移行期医療とは初めて聞くフレーズです。


移行期医療は、若年性特発性関節炎(juvenile idiopathic arthritis:JIA)などの16歳未満のこどもの患者を、小児科から成人診療科へシームレスに繋げる試みです。


これまでは、JIAなどで小児科で治療されていた患者さんは、成人してもそのまま小児科で治療を続けるケースが多かったそうです。


しかし、20歳台後半の患者さんが小児科を受診するのは少しおかしな感じですね。しかし、JIAは関節リウマチと異なる疾患なので、成人診療科の医師も苦手意識があるようです。


私自身は場末病院の医師なので、関節リウマチ患者さんはたくさん治療しているものの、JIAの治療経験はありません。


このため、疾患自体の特殊性をそもそも理解していないのですが、リウマチ科の医師でさえ苦手意識があるというアンケート結果に驚きました。


しかし小児診療科と成人診療科の間には、取り扱う疾患が違うだけではなく、患者さんとの関り方や社会制度の違いもあって移行が難しいようです。


理想を言うと、ある一定期間の両科併診を経て、リウマチ科への転科が望ましいです。しかし現実は、ある日突然転科するそうです。


ドラスティックな変化なので、医師・患者さんとも大変です。このため、移行期医療の取り組みが全国各地で立ち上がっています。


そのキモになるのは、単に転科をスムーズにするだけではなく、患者さんおよび両親の自立を促すことです。特に両親の子離れが難しいケースが多いとのことです。


小児期発症慢性疾患患者さんはさほど数が多くないですが、国の将来を担う貴重な存在です。移行期医療を支える仕組みづくりは素晴らしいと思いました。






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すでに世界人口の半分近くがコロナに感染済み?!

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ケアネットに興味深い記事がありました。
世界人口の40%超がコロナ感染、感染率の高い地域は?/Lancet です。


2021年11月14日の時点ですでに38億人の感染または再感染を引き起こし、世界人口の43.9%が少なくとも1回の感染を経験しており、累積感染割合は地域によって大きな差が認められることが、米国・ワシントン大学のRyan M. Barber氏らCOVID-19 Cumulative Infection Collaboratorsの調査で示された。



半年前の時点で、すでに世界人口の半分近くが感染しているという衝撃的結果です。オミクロン株が流行した現在では、さらに感染率が上昇していると思われます。


感染率はアフリカが100人当たり79.3人で最も高かったそうです。一方、感染率が最も低かったのは東南アジア/東アジア/オセアニアを合わせた地域で、100人当たり13.0人でした。


気になる日本の感染率は100人当たり5.0人だそうです。やはり、ファクターXは存在するのかもしれませんね。


最後になりますが、感染率が80%の場合でもデータ上は明らかな集団免疫の閾値は認められなかったとのことです...。これは結構キツイですね。


しかし、すでに世間の雰囲気はウィズコロナになっているのかもしれません。少なくとも、GW期間中の皆さんの行動を見る限りは、誰もコロナを怖がっていなさそうでした。






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感染症治療で最もお勧めの書籍です。Grandeと小さいサイズがあり内容は同じです。小さいサイズの方が安いですが、常に携帯する医師を除けば見やすいGrandeがお勧めです。

非定型抗酸菌症既往アリの関節リウマチ患者さんの治療

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非定型抗酸菌症って厄介ですね。
この厄介な感染症を併発している関節リウマチの治療は困難を極めます。


先日、他院から既往歴に非定型抗酸菌症のある関節リウマチ患者さんの診療依頼がありました。現状はステロイドしか投与していないようで、ほぼ寝たきり状態とのことでした。


ヤバそうなニオイがプンプンします。そして現在の主治医はリウマチ医ではないようです。既往歴に非定型抗酸菌症があるというだけで、それに対する精査は施行されていません。


私もホンモノの非定型抗酸菌症の関節リウマチ患者さんは経験が無かったので、リウマチ専門医(注:私も専門医資格アリ、苦笑)に治療方針について尋ねてみました。


MAC抗体陽性で非定型抗酸菌症が確定的な患者さんに関しては、感染が増悪するので csDMARD、bDMARDとも投与不可です。


一方、MAC抗体陰性の場合は、胸部CTをフォローしながら bDMARDを半量くらい投与して関節リウマチのコントロールを行うそうです。


なるほど、場末病院でやるには少々ハードルが高そう。まぁ、そうは言っても患者さんがあまりに悲惨な状況であれば検討せざるを得ません。あぁ、プレッシャーだな...。






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生物学的製剤再開のタイミングで悩む

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先日、生物学的製剤投与中の患者さんの人工股関節全置換術を施行しました。術後経過は問題無いのですが、生物学的製剤再開のタイミングで悩んでいます。


術後の生物学的製剤再開の考え方はこちらでご紹介しています。

ちなみに私は投与再開は遅めの方が望ましいと考えています。その理由は、生物学的製剤再開によって感染や創治癒不全などの合併症を併発してしまうとリカバリーが大変だから。




エラソーに上記のようなコメントをしていますが、実際の患者さんを目の前にすると悩みは深くなります。何故なら生物学的製剤を中止していると関節リウマチが再燃するからです。


術後 2週間もすると、両手のこわばりや関節痛がチラホラ出てきます。血液生化学検査でも、じわりと炎症所見が亢進始めます...。


毎日創部を観察していますが、膝と異なり股関節は表面が大丈夫だから感染の心配無し! とは言えません。THAで感染するとエライことになります。


このため主治医的には生物学的製剤再開には二の足を踏みます。しかし、炎症所見亢進は本当に関節リウマチの再燃なのか? という疑心暗鬼が募ります...。


臨床的には明らかに関節リウマチの再燃なのですが、炎症所見亢進は気持ち悪いものです。手術手技も難しいですが、術後管理も悩み深いのが関節リウマチですね。






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