整形外科医のブログ

投資の成功によって30歳代で経済的自由を達成しました。 医師起業家として年商10億円企業を目指して日々奮闘中

THA

過大前捻をあるがままに受け入れる

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先日、過大前捻の人工股関節全置換術(THA)がありました。大腿骨頚部前捻角が約 50度ですが、外観上は膝蓋骨は正面で違和感ありません。


つまり、股関節は大腿骨が過大前捻の状態で日常生活を送っている状況です。このような患者さんに対して、インプラントはどのように設置すればよいのでしょうか?


昔は大腿骨ステムを減捻(S-ROM-Aやセメントステムで)していましたが、減捻する問題点として外観上の股関節外旋があります。


いわゆるガニ股歩きになるので、特に女性においては評判がよろしくありません...。そもそも術前から筋肉をはじめとする軟部組織は過大前捻に適合した状態になっています。


このため最近では大腿骨過大前捻を受け入れてそのままの角度でステムを設置することが多くなりました。幸い後外側アプローチなので前方脱臼の危険性はさほど高くありません。


トライアルの段階で万が一にも前方脱臼傾向にあれば、セメントステムにコンバージョンして減捻することで対応できます。


このことに気付いてからは、過大前捻症例に関してはあるがままの角度でインプラントを設置する方針にしています。その方が外観上の歩容も美しいと感じています。





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術中再置換術を決断する難しさ

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今月は年末なので手術が立て込んでいます。そうは言っても 17時には終了しているのですが、やはり症例が多いとそれなりに体力的にしんどいです。


さて先日施行した人工股関節全置換術(THA)で少しヒヤッとしました。術中の脱臼肢位はまったく問題ないものの、術後単純X線の側面像が軸方向に亜脱臼傾向でした。


この方はBMI 30オーバーで多少手術はやりにくかったものの、少なくとも後方不安定性は皆無でした。伸展外旋も問題なかったのですが開排位は確認していませんでした。


後方アプローチなので開排位をしっかり確認できないこともありますが、あれだけ後方不安定性が無いにもかかわらず、関節の緊張度が低いことには少々ショックを受けました。


原因はネック長の短さです。だいたい術前計画通りの位置にインプラントを設置しているのですが、結果的には最後の関節緊張度の評価がイマイチだったようです。


関節緊張度の評価を見誤った原因を検討したのですが、
ステムネックにガーゼを掛けて牽引してもゆるさは無かったので、患肢が重いこと以外は思い浮かびませんでした。


正直言って関節緊張度の評価がイマイチだった理由が明確には分からないのですが、今回の問題点のひとつは、術中再置換術を施行するか否かの判断だと思います。


術中再置換術を実施すると後顧の憂いが無くなるので後がラクですが、今回のようにこのままでも何も有害事象が発生しない可能性が高い症例では悩みどころです。


執刀医の性格によって選択は異なると思いますが、今後もし同じようなことが発生したらどうするのかをあらかじめ考えておこうと思いました。






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THAで1時間を切るための涙ぐましい努力

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昨日の人工関節周囲感染(PJI)でも話題になりましたが、やはり術後感染の併発率を抑えるためには手術時間をできるだけ短くする必要がありそうです。


一流の股関節外科医であれば通常の THAなら 30~40分で終了します。しかし非才の身では 1時間の壁はかなり高いと感じています...。1時間 2分はあっても 58分は無いのです。


それでも 1時間の壁を越えるべく、日々涙ぐましい(?)試行錯誤を繰り返しています。先日は寛骨臼内の操作を月状窩から開始してみました。


その理由は寛骨臼内の操作において月状窩が最も出血しやすいからです。この部位には円靭帯に至る動脈が存在する症例があります。このため出血すると少し時間をとられます。


ピンポイントで凝固止血できればベストですが、なかなかうまくいかないことが多いです。その場合にはボスミン生食ガーゼを詰めて圧迫止血しますがその時間がもったいないです。


寛骨臼内の操作を月状窩から開始すると、仮に出血してもボスミン生食ガーゼを詰めて圧迫止血している間に、寛骨臼縁の操作が可能です。これで1分程度の時間を稼げるはずです。


まぁ、月状窩から出血しなければ手術時間短縮にはならないのですが、このような細かい手技の改善の積み重ねが手術時間短縮につながると信じています...。





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THAでカップ固定性が不十分なときの対策

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人工股関節全置換術(THA)のハイライトはカップ設置だと思います。特にセメントレスカップでは、インパクション後にしっかりした固定性を得られないと少しブルーになります。


カップの固定性を得られない理由はいくつかありますが、最も多いのは骨質が良くて1mm アンダーではカップが着底しないケースが多い印象を受けます。


この場合にはカップの着底を妨げているのは寛骨臼の辺縁です。この部分がバリになっていたり、硬化しているとカップがその部分を乗り越えられずに着底しません。


カップ固定性を得られない理由が着底していないことであれば、辺縁をリーミングすることを意識して 1mmアンダーでリーミングし直す、もしくは same sizeでリーミングします。


特に  same size reamingは術者にかかるプレッシャーがハンパではありませんが、カップの固定性が不十分である原因を冷静に見極めれば、やらざるを得ないことが分かります。


カップの固定性が得られない場合もパニックになるのではなく、冷静になって原因を確かめましょう。たいていは寛骨臼縁が固くて着底していないことが原因ですから...。





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MoM-THA患者さんを診察するたび心に誓うこと

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私は石橋を叩いて渡る性格です。
とてもチキンハートなので可能なかぎりリスクを遠ざけるようにしています。


この性格は治療方針を決定する際にも大きな影響を及ぼしています。例えば人工関節のインプラント選択では良好な長期成績の出ているモノしか採用しません。


イケイケの医師は新しい治療法やインプラントが上梓されるとすぐに試してみようとします。そのような先行者の成績を確認して、恐る恐る追従するのが私のやり方です。


そんな私も若い頃はまだ多少のリスクをとっていました。例えば MoM-THAです。上梓された当時は「こんな素晴らしいインプラントは無いだろう」と思い採用しました。


ところがしばらくすると ARMDです...。今でも 10年以上前に施行した MoM-THAの患者さんを定期フォローしていますが本当に心臓に悪いです。


MoM-THA患者さんを診察する度に「絶対に
長期成績の出ているモノしか採用しない」と心に誓っています(苦笑)。まぁ、私のようなチキンばかりでは医学は進歩しないのですが。






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