整形外科医のブログ

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THA

手に汗握る?!Crowe group Ⅲ/Ⅳに対する THA

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日整会誌95:622-627 2021に興味深い教育研修講座がありました。金沢大学の加畑先生による Crowe group Ⅲ/Ⅳに対する人工股関節全置換術 -術前計画と手術の実際- です。


なんともマニアックなお題ですが、股関節外科医的にはとても興味を惹かれます。冒頭で高位脱臼股の疫学を解説されています。


1970年代以降は乳児検診が一般化したことで、Crowe group Ⅲ/Ⅳの患者さんは激減しました。患者さんの高齢化も顕著で、あと20年すると日本人症例がゼロになるかもしれません。


おおっ、それは股関節外科医にとって朗報だ!と思ったのですが、加畑先生は発展途上国では依然として症例数が多く日本人医師が治療機会を失うことは無いだろうと述べています。


う~ん、Crowe group Ⅲ/Ⅳなどまっぴらごめんと思っている場末病院の股関節外科医と、大学の看板を背負っているスペシャリストの感覚の違いは大きいですね(苦笑)。


話は具体的な手術手技のコツに進みます。最大のヤマ場である寛骨臼のリーミング部分では、かつて執刀した症例を思い出してしまい、読んでいてドキドキしました(笑)。



たしかに Crowe group Ⅳのカップ設置では、寛骨臼後壁の張り出している部分を大胆に削るのが正解なのですが、紙上にもかかわらず痺れますね~。


診察の空き時間に拝読していたのですが、ひとりで手に汗握ってしまい苦笑いしてしまいました。久し振りにエキサイティングな瞬間でよかったです。





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コロンブス的発想! 人工関節周囲骨折を2期的に手術する

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人工関節周囲骨折は治療が難しいです。人工関節屋さんでなくても、人工骨頭置換術後のステム周囲骨折があるので、すべての整形外科医が症例を受け持つ可能性があります。


この歳になっても未だに人工関節周囲骨折がくると憂鬱になるのですが、その理由は手術手技の難しさと、一体どれぐらい手術時間がかかるのか予想できない点に尽きます。


インプラントと骨の安定性が毀損されると再置換術が必要です。セメントステムの人工関節周囲骨折の場合は、セメント除去+骨接合+再置換術という 3つものステップが必要です。


う~ん、考えただけで憂鬱になりますね...。できるだけ再置換術を避けたいので骨接合術に逃げがちです。しかし、海外のレジストリーでは明らかに骨接合術の成績は落ちます。


もちろん骨折型によって術式は決められるべきなのですが、現実論として待ったなしの骨折症例では各施設の能力の上限を超えている症例も多いことでしょう。


成績が不良になることを覚悟したうえで骨接合術を選択する場合が多いですが、実は一期的に手術をしてしまおうと考えるからしんどい術式になるとも言えます。


1期的にセメント除去+骨接合術+再置換術までしなくても、まずセメント除去+骨接合術を施行してから、2期的に再置換術を施行するという考え方もあります。


2期的に手術を行うメリットとしては、患者さんへの侵襲が小さいため合併症併発率を抑えられること、および専門医を招聘することで万全の体制で再置換術を実施できることです。


コロンブスの卵的な発想ですが、人工関節周囲骨折を必ず 1期的に施行しなければいけないルールがあるわけではありません。自施設の実力に応じて柔軟に考えると良いと思います。






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3Dポーラスのカップは避けた方が無難そう

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先日、大学の先生と一緒に人工股関節全置換術(THA)に入る機会がありました。一流の術者と一緒に手術ができるのはありがたい環境です。


さて
同門とは言え、所属施設が異なる股関節外科医が集まると話題になるのは、どのインプラントを使用しているの? です。


私はセメントレス派、かつ 3Dポーラスは嫌い派です。3Dポーラスのカップは初期固定性が良いのですが、少し経過すると高率にカップ周囲の Radiolucent lineが出現します。


Radiolucent lineの出現は、某社の招待で米国のニュージャージーに行った際に、各大学の股関節外科医から相次いだ意見でした。


その印象もあったので 3Dポーラスは嫌い派になったのですが、最近では大学の先生も 3Dポーラスのカップに懐疑的になっているようです。


ソースは、がみたけ先生のブログでもご紹介されているフィンランドの国家レジストリーをもとにした報告なのでしょう。


現時点で成績が出ているのは Tritaniumだけですが、他のカップも怪しいです。3Dポーラスのカップがダメな理由はよくわかりませんが、結果は厳粛に受け止めるべきだと思います。






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関節包のみ温存THAはコスパの良い術式

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最近、人工骨頭置換術では短外旋筋群温存ではなく、関節包のみを温存する術式に変更しています。その理由はアウターヘッドの整復操作が少々危険だからです。


たしかに、短外旋筋群+関節包を温存すると関節安定性が向上します。しかし人工骨頭置換術では、そこまで厳密な関節制動性は不要だと思います。


どちらかを切除すればそれなりに手術はラクになりますが、どちらを切除するとよいのでしょうか? 当初は短回旋筋群を温存していましたが、最近では関節包を温存しています。


この判断の最大の根拠は、短外旋筋群よりも関節包の方が股関節安定性に寄与するというこちらの論文です。


短外旋筋群を切除するととても手術がラクになりますが、関節包切除ほどには安定性が毀損されないという夢のような状況
(?)なのです。



ラクな方向に流れる私は、ついにTHAまで関節包温存に舵を切り始めました。関節包のみ温存する術式では、短外旋筋群温存と比較して圧倒的に術野の展開が容易です。


何例か試していますが、関節包の緊張度は短回旋筋群ほどピンピンには張らないです。しかし、それなりの関節安定性を獲得できるので、初心者にはもってこいの術式だと思います。


関節包のみ温存する術式は、人工骨頭置換術では完璧な関節安定性を、THAではそこそこの安定性を獲得できる印象ですが、術中操作を含めたコスパは THAでも良好だと思います。


股関節手術で後方アプローチ派の方は、まずは人工骨頭置換術から関節包のみ温存を試してみることをお勧めします。






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セメントプラグのインサーターが抜去できない...!

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私はもともとセメントレス派なのですが、最近は少しでもリスクがあると、すぐにセメントステムを使用しています。


セメンティング自体は慣れた手技なので何の躊躇もありませんが、先日冷や汗をかいたことがあったのでご報告します。


狭髄腔の症例で、下から2番目のサイズまでラスピングしました。いつものごとくセメントプラグを留置したのですが、インサーターが抜けないではないですか!


使用したのはストライカー社製のボーンプラグです。問題となったのは、ストライカーのセメントステムとセットでくるディスポの青いインサーターです。



210823 - コピー




少し分かりにくいですが、右下に赤線で囲っています。このプラスチック製のちゃちいインサーターは十字形になっています。おそらくインサーターの強度を保つための構造です。


この十字形がトラブルの原因となりました。セメントプラグからインサータを外すときには反時計回りに捻じる必要があります。しかし、十字形が髄腔に噛みこんで回せないのです。


何度やっても先端はビクともせず根元だけが回転します。インサーターがスパイラルに捻じれてしまうため、これ以上やると途中で破断する可能性が極めて高いです。


う~ん、どうやってこの苦境を脱出しようと思案しましたが、インサーターのネジ山が浅かったことを思い出し、捻じるのではなくそのまま引き抜くことにしました。


インサーター根元をペンチで把持してハンマーで何度叩打すると、何とかインサーターを抜くことができました!


いや~、命拾いです。インサーターを捻じ切ってしまうとリカバリーショットを打つことができなくなるので、どうしようもない状況に追い込まれるところでした。


今回の教訓は、

① 十字形のディスポのインサーターは狭髄腔では使用しない
② スタックした場合には捻じるのではなく引き抜く

ことで、インサーターを捻じ切ってしまい抜去不能となることを回避できると思いました。






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